P E Ł N O M O C N I C T W O UDZIELAM PEŁNOMOCNICTWA

Wodzisław Śl., dnia .........................................
PEŁNOMOCNICTWO
Ja niżej podpisany/a ………………………………………………...……………………….….
(imię i nazwisko)
zamieszkały/a ………………………………………………..…………………………………
(dokładny adres zamieszkania)
legitymujący/a się dowodem osobistym ……………...……………………………….………..
(seria i nr dowodu osobistego)
Ja niżej podpisany/a ………………………………………………...……………………….….
(imię i nazwisko)
zamieszkały/a ………………………………………………..……………………………….…
(dokładny adres zamieszkania)
legitymujący/a się dowodem osobistym ……………...………………………………….……..
(seria i nr dowodu osobistego)
UDZIELAM PEŁNOMOCNICTWA
Panu/Pani ……………………………………………………….………………………………
(imię i nazwisko)
zamieszkałemu/ej ……………………………………………………………………………….
(dokładny adres zamieszkania)
legitymującego/ej się dowodem osobistym …………………………………………………….
(seria i nr dowodu osobistego)
 ogólnego, do występowania przed organem administracji architektoniczno-budowlanej;
 do dokonania w moim imieniu wszelkich czynności związanych z:
– uzyskaniem pozwolenia na budowę/rozbiórkę …………………………………………
………………………………………………………………………………………….........
na parceli nr ……....…., zlokalizowanej w …………...……… przy ul. ………………….;
– pobrania dziennika budowy/rozbiórki …..................………........……………....…….
na parceli nr …..........................……., zlokalizowanej w ….........………...………… przy
ul. …...……….......................………..;
– zgłoszeniem zamiaru wykonania …................…………………………………………,
na parceli nr …..........................……., zlokalizowanej w ……..........…..………..… przy
ul. ……….……...........................…….;
 ……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………............……………………………….
(inny zakres pełnomocnictwa)
…………………………………..............
(podpis mocodawcy/ów)
Składając pełnomocnictwo należy dołączyć dowód wniesienia opłaty skarbowej w kwocie 17,00 zł (płatne
gotówką w kasie Urzędu Miasta Wodzisławia Śl. ul. Bogumińska 4 lub przelewem na konto tego urzędu:
Bank PEKAO S.A. Nr 56 1240 6960 2927 0211 1111 1111 ).
Zwolnione z opłaty skarbowej pełnomocnictwo udzielone: małżonkowi, wstępnemu, zstępnemu, rodzeństwu (na
podstawie art. 4 w związku z pkt 3 kol 4 w części IV załącznika do ustawy o opłacie skarbowej).
ISO 9001:2008
WAB.1611.14., wydanie 1.