Wniosek o wydanie zezwolenia na przeprowadzenie zbiórki

………………………, dnia…………………
Wnioskodawca:
………………………………..
………………………………..
………………………………..
STAROSTA WODZISŁAWSKI
za pośrednictwem
Wydziału Obywatelskiego, Ochrony
Informacji Niejawnych
i Zarządzania Kryzysowego
ul. Pszowska 92 a
44-300 Wodzisław Śląski
Wniosek o wydanie zezwolenia na przeprowadzenie zbiórki publicznej
Zwracam się z prośbą o wydanie zezwolenia na przeprowadzenie zbiórki publicznej
na terenie powiatu wodzisławskiego.
Celem zbiórki jest……………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………...
Kwesta przeprowadzona będzie w formie………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
od dnia …………………………………….. do dnia…………………………………………..
Obszarem obejmującym zbiórkę publiczną jest ………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
Zbiórka przeprowadzona będzie przez …………wolontariuszy posiadających „legitymację”
( liczba )
zawierającą : numer kolejny, nazwę przeprowadzającego zbiórkę i jego adres, cel zbiórki
publicznej, nazwę organu, który udzielił pozwolenia, fotografię osoby przeprowadzającej
zbiórkę, jej imię, nazwisko i adres oraz określenie terminu ważności legitymacji z podpisem
i pieczęcią osoby uprawnionej do reprezentowania przeprowadzającego zbiórkę.
Przewidywane koszty związane z przygotowaniem zbiórki wynoszą………………………….
rodzaj kosztów…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
wysokość poszczególnych wydatków…………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
Wynik zbiórki i sposób zużytkowania zebranych ofiar będzie ogłoszony w prasie……………
…………………………………………………………………………………………………..
w ciągu miesiąca od ukończenia zbiórki.
Załącznik: aktualny statut organizacji
………………………………………………
/ podpis wnioskodawcy /
WOZ. 1611.10
ISO 9001:2008