Ankieta dotycząca dotacji z Funduszu Popierania

Ankieta dotycząca dotacji
z Funduszu Popierania Twórczości Stowarzyszenia Autorów ZAiKS im. Andrzeja Szczypiorskiego
Nazwa instytucji:
Forma prawna działalności*:
Telefon:
Adres email:
Adres korespondencyjny:
Nr rachunku bankowego:
Osoby uprawnione do reprezentacji:
Opis projektu (skrócony):
Rodzaj wydarzenia**:
Miejsce wydarzenia:
Data wydarzenia:
Całkowity przewidywany koszt projektu:
Wnioskowana kwota dotacji:
Czy wnioskodawca rozlicza tantiemy, jeśli tak to w jakiej Dyrekcji Okręgowej:
Inne podmioty dotujące projekt:
*sp. z o.o., S.A., Stowarzyszenie, Fundacja etc.
**koncert, festiwal, wydawnictwo, konkurs etc.
VERTE
Historia FPT (jeśli dotyczy):
- data i cel przyznania ostatniej dotacji:
- kwota ww. dotacji:
- czy złożono sprawozdanie (tak/nie):
- ogólna kwota dotacji przyznana Instytucji z FPT w ciągu ostatnich 3 lat***:
- nazwy projektów finansowanych z FPT w ciągu ostatnich 3 lat***:
*** licząc od daty złożenia wniosku
………………………………………………………………………..
podpis