Powtórne leczenie kanałowe z usunięciem złamanych narzędzi.
Transkrypt
Powtórne leczenie kanałowe z usunięciem złamanych narzędzi.
PRAKTYKA 4 Stomatologia NR 9/2008 Iniekcje do stawu skroniowo-żuchwowego w RZS Jedną ze stosowanych metod leczenia w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS) jest wprowadzanie leku bezpośrednio do zmienionego chorobowo stawu. niekcję dostawową może wykonać w zasadzie każdy lekarz stomatolog specjalista. Szersze zainteresowanie tematem, a co za tym idzie, szerszą wiedzą, wykazują się lekarze na co dzień rozpoznający i leczący schorzenia i zaburzenia funkcjonowania stawu skroniowo-żuchwowego, czyli chirurdzy stomatologiczni i szczękowo-twarzowi, protetycy zajmujący się dysfunkcją stawu, reumatolodzy i ortopedzi. To właśnie oni w uzasadnionych wypadkach powinni wykonywać iniekcje do SSŻ. I Wskazania i przeciwwskazania do iniekcji Wska za nia obej mu ją przede wszystkim tych chorych, u których przebieg choroby jest agresywny, z krótkimi okresami remisji lub też bez ich występowania, w krótkim czasie dochodzi do zmian zapalnych wielu stawów równocześnie, przy czym jeden staw czy też stawy jednoimienne słabiej reagują na leczenie ogólnoustrojowe. Pomimo więc prowadzonego leczenia utrzymują się obrzęki i wysięki zapalne wybranych stawów, którym towarzyszą silne dolegliwości bólowe znacznie obniżające jakość życia pacjenta. Celem iniekcji jest zmniejszenie nasilenia miejscowego stanu zapalnego, czego wyraźnym efektem powinno być: zmniejszenie lub brak objawów bólowych, szersze otwieranie jamy ustnej, możliwość rozsze- rzenia diety (przyjmowanie pokarmów stałych). Istnieją pewne przeciwwskazania do wykonywania iniekcji dostawowych. Należą do nich: uszkodzenie skóry lub objawy zakażenia w miejscu planowanego wstrzyknięcia, ogólne zakażenie, stosowanie leków przeciwzakrzepowych oraz poważne zaburzenia krzepliwości krwi. Chorzy na RZS stosują na co dzień kilka grup leków. W iniekcjach dostawowych mają zastosowanie przede wszystkim sterydy i leki miejscowo znieczulające. Zarówno decyzja o wykonaniu iniekcji, jak i o rodzaju podawanego leku oraz jego Sposoby leczenia RZS Opis przypadku Złamane narzędzia Wskazaniem do powtórzenia leczenia endodontycznego są dolegliwości bólowe zęba uprzednio leczonego lub obecność przejaśnienia w obrębie tkanek okołowierzchołkowych na zdjęciu rentgenowskim. wielu wypadkach o konieczności powtórzenia leczenia decyduje stwierdzona radiologicznie nieodpowiednia jakość wypełnienia w kanale, w części zaś – obecność nieszczelnej odbudowy lub wypełnienia w leczonym zębie. Wypełnienie takie może być przyczyną mikroprzecieku bakteryjnego, a tym samym infekcji wewnątrz leczonego wcześniej zęba, również z pozornie prawidłowo wypełnionymi kanałami. W Pacjentka w wieku 42 lat zgłosiła się w celu leczenia zębów 21 i 22. Do usunięcia dwa narzędzia Rycina 1 Oba klinicznie nie dawały jakichkolwiek dolegliwości zarówno w badaniu podmiotowym, jak i przedmiotowym. W obu istniały stare, nieszczelne wypełnienia kompozytowe, które wymagały wymiany. Radiologicznie zarówno w zębie 21, jak i 22 stwierdzono wypełnienie jedynie w części kanałów, a w zębie 22 dodatkowo zacienienie sugerujące obecność złamanego narzędzia tkwiącego w świetle kanału. Brak było jakichkolwiek oznak stanu zapalnego w obrębie tkanek okołowierzchołkowych (fot. 1). Na powtórzenie leczenia endodontycznego zdecydowano się ze dawce wynika z konsultacji przeprowadzonej z lekarzem prowadzącym (reumatologiem), a zależy ona od: miejscowego nasilenia stanu zapalnego, ogólnego stanu pacjenta oraz dotychczasowego przebiegu leczenia. Chętnie zalecany jest octan metyloprednizolonu (40 mg/ml) z dodatkiem roztworu lidokainy (10 mg/ml). Jest to glikokortykosteroid o bardzo silnym działaniu przeciwzapalnym. Działa także przeciwobrzękowo, przeciwbólowo i immunosupresyjnie. Dodatek lidokainy sprawia, że zabieg iniekcji jest lepiej tolerowany przez pacjenta. Do SSŻ podaje się zwykle 0,25-1,0 ml leku. Efekt jego działania występuje po 12-18 godzinach po iniekcji. Ogólnoustrojowy wpływ złamanych narzędzi: splecionych ze sobą fragmentów igieł Lentulo. Tego typu narzędzia są często trudne do usunięcia ze względu na ich sprężynowanie, a jednocześnie podatność na pęknięcia podczas próby usuwania za pomocą końcówek ultradźwiękowych. względu na planowaną wymianę wypełnień i związane z tym otwarcie obu zębów, umożliwiające łatwy dostęp do kanałów korzeniowych. Leczenie endodontyczne zęba 21 przebiegło w sposób rutynowy. Do usunięcia starego wypełnienia z kanału wykorzystano narzędzia Protaper D1-D3 (Maillefer), zaś kanał korzeniowy opracowany został techniką hybrydową z wykorzystaniem narzędzi ręcznych (pilniki K) oraz maszynowych (Protaper Universal, Maillefer). W trakcie leczenia zęba 22 w kanale korzeniowym stwierdzono obecność nie jednego, ale dwóch 1 28 MAJA Warunkiem bezpiecznej i skutecznej iniekcji jest dobra znajomość anatomii topograficznej obszaru zabiegowego, a także przestrzeganie podstawowych zasad związanych z tym zabiegiem. metaboliczny utrzymuje się przez 1-3 tygodnie. Innym, równie chętnie stosowanym glikokortykosteroidem o przedłużonym działaniu jest dipropionian betametazonu (6,43 mg/ml) z solą disodową fosforanu betametazonu (2,63 mg/ml). Do SSŻ podaje się 0,25-1,0 ml. W ostatnich latach coraz więcej zwolenników zdobywa wiskosuplementacja. Jest to metoda dostawowego podawania kwasu hialuronowego. Substancja czynna powoduje wzrost lepkości i elastyczności płynu stawowego oraz lepsze odżywianie chrząstki stawowej. Zmniejsza także tarcie powierzchni stawowych, powoduje lepszy poślizg krążka, przez co poprawia płynność ruchów stawu. Efektem tych działań jest zmniejszenie bólu i poprawa ruchomości stawu. Dostępny na rynku kwas hialuronowy (20 mg/2 ml HA) Drugi fragment igły Lentulo tkwił głębiej w świetle kanału. Jego specyficzna ruchomość wskazywała, że dowierzchołkowy koniec jest zaklinowany w krzywiźnie kanału. By zmniejszyć ryzyko pęknięcia narzędzia w czasie usuwania, zrezygnowano zupełnie z użycia ultradźwięków. Złamane narzędzie usunięto za pomocą tzw. techniki Rosenberga. Polega ona na równoczesnym umieszczeniu wokół usuwanego narzędzia dwóch lub trzech pilników H ISO 0815 i skręceniu ich tak, by oplotły złamany fragment. Następnie wszystkie pilniki H chwyta się równocześnie kleszczykami hemostatycznymi, opiera się ich dzioby o brzeg korony leczonego lub sąsiedniego zęba 2 Kiedy powtórzyć leczenie endodontyczne STAR E W YP E ŁN I E NI E K A N A ŁO W E P R AW ID ŁOW E N IEP RAW IDŁOW E 3 B E Z O BJ A W Ó W KLI N IC Z NY C H B EZ Z M IAN W TKA N KA C H O KW P R A W I D ŁO W A SZ C Z E L NO Ś Ć O DB UDO WY B EZ P OWTÓR N EG O L E CZ E NI A EN D O Z OB JAWAM I K L IN I C Z N Y M I Z E Z MI AN AM I OKW ( P Ę K N IĘ C IE ? ) Z OBJ AWA MI KLI N IC Z NY M I ZE ZM I ANAM I O KW N IE P R AW ID ŁOWA S Z C ZE L N O Ś Ć O DB U D O WY B E Z Z M IA N W T KA N KA C H O KW NI E PR AWI DŁOWA SZC Z EL N OŚĆ O D BU D O W Y PO WTÓ RN E L ECZEN I E E N D O D ON T YC Z N E W tym wypadku zastosowano zmodyfikowaną technikę usuwania. Na początku stary uszczelniacz wokół złamanych fragmentów narzędzi usunięto pilnikami ręcznymi K. Pomocny okazał się płyn Hydrol (Septodont), ponieważ znakomicie rozpuszcza on uszczelniacze na bazie tlenku cynku z eugenolem, a właśnie taki był wcześniej użyty do wypełnienia kanału. Pozwoliło to uwolnić jeden z fragmentów igieł Lentulo na tyle, że delikatna aplikacja drgań z końcówki ultradźwiękowej (endochuck z zamontowanym pilnikiem K) pozwoliła na jego wydobycie. Zmodyfikowane usuwanie B EZ OBJ AWÓW K LI N IC ZN Y CH PR AWI DŁOWA SZC ZE L NOŚĆ O DB U D O WY ( R ZAD KO! ) B EZ POW TÓR N EG O L EC Z EN I A E N DO 4 NR 9/2008 28 MAJA Stawy skroniowo-żuchwowe łączą żuchwę z czaszką, symetrycznie, w sposób ruchomy. Każdy staw składa się z wyrostka kłykciowego żuchwy (głowa stawowa), powierzchni stawowych kości skroniowej (dołu pełniącego rolę panewki i guzka), krążka stawowego, torebki i więzadeł stawowych. wpisać Głowa żuchwy oraz dół wraz objaśnienia co z guzkiem stawowym pokryte są jest co na większości powierzchni chrząstką włóknistą. Krążek stawowy jest ściśle połączony z torebką stawową i górną głową mięśnia skrzydłowego bocznego. Dzieli staw na dwie części: górną i dolną. W prawidłowych warunkach części te nie są ze sobą połączone. Objętość płynu stawowego w obszarze górnego piętra stawu ocenia się na ok. 1,2 ml, natomiast dolnego na ok. 0,9 ml. Staw otoczony jest torebką łącznotkankową i wyścielony błoną maziową. Całość otoczona jest więzadłami. stosowany jest od 3 do 5 razy, w odstępach 7-dniowych. Iniekcję wykonuje się u pacjenta siedzącego. Podparcie głowy zapewnia stabilność ustalonej pozycji. Przy Sposób wstrzykiwania i wyciąga całość z kanału (fot. 2, 3), wykorzystując dźwignię. Metoda ta pozwala na usunięcie narzędzi podatnych na złamanie, ćwieków srebrnych, jak również złamanych fragmentów zza krzywizny kanału. Po uzyskaniu dostępu do całej długości kanału przeprowadzono leczenie endodontyczne w sposób identyczny jak w zębie 21. Podczas całego leczenia endodontycznego w obu zębach stosowano wielokrotne płukanie kanałów korzeniowych 5,25-proc. podchlorynem sodu. Końcowe płukanie wykonano 40-proc. kwasem cytrynowym, następnie 5,25-proc. podchlorynem sodu i alkoholem izopropylowym. Długość roboczą określono za pomocą endometru (Justy II), w obu zębach uzyskano całkowitą drożność kanałów (patencję). Wypełnienie kanałów przeprowadzono z użyciem gutaperki i uszczelniacza AH Plus (Dentsply) metodą kondensacji pionowej, zaś wszystkie procedury wykonane były z wykorzystaniem mikroskopu endodontycznego i oczywiście w koferdamie (fot. 4). Decyzja o powtórzeniu leczenia kanałowego jest efektem dokładnej analizy istniejących dolegliwości subiektywnych, o których informuje nas pacjent, a także oceny stanu zęba zarówno pod kątem klinicznym, jak i radiologicznym. Algorytm podejmowania decyzji przedstawiony jest na rycinie 1 i, jak łatwo zauważyć, najczęściej leczenie endodontyczne powinno być powtórzone. W przedstawionym powyżej przypadku, pomimo braku jakichkolwiek dolegliwości i objawów stanu zapalnego tkanek okołowierzchołkowych, leczenie endodontyczne powtórzono przed planowaną zmianą wypełnień kompozytowych, w trosce o zapewnienie pacjentowi kompleksowej opieki stomatologicznej i osiągnięcie przewidywalnych efektów leczenia. Jednak w sytuacji, gdy jakość wypełnień istniejących w zębach jest akceptowalna, leczenie endodontyczne można odroczyć, zaś zaleconym postępowaniem byłaby tylko obserwacja i okresowa kontrola radiologiczna. Podsumowanie Lek. dent. Tomasz Fałkowski www.idealnyusmiech.pl PRAKTYKA otwartych ustach (krążek stawowy znajduje się wtedy pomiędzy wyrostkiem kłykciowym a guzkiem kości skroniowej) określamy palcem okolicę pomiędzy przednią granicą skrawka ucha a wyczuwalną głową żuchwy. Polecamy pacjentowi lekkie zmniejszenie rozwarcia i wkłuwamy igłę mniej więcej w połowie wyżej opisanej odległości. Zaleca się igłę o grubości 0,65-0,8 mm i długości ok. 4 cm osadzoną na dwumililitrowej strzykawce. Nakłucie górnego piętra stawu przeprowadza się, kierując igłę w stronę dołu stawowego, aż do wyczucia delikatnego oporu. W tym momencie należy nieznacznie wycofać igłę i wprowadzić środek terapeutyczny. Lek należy deponować powoli, kontrolując jednocześnie odczuwane przez pacjenta rozpieranie w stawie Stomatologia 5 Przed planową iniekcją dostawową lekarz powinien omówić z chorym: cel iniekcji, technikę wykonania, spodziewane efekty terapeutyczne, a także możliwość wystąpienia około- czy pozabiegowych powikłań. Pacjent musi wyrazić zgodę na zabieg, najlepiej w formie pisemnej. i zwiększający się sukcesywnie opór tłoku strzykawki. Całkowita pojemność stawu jest bowiem zmienna i zależy od stanu stawu (fizjologia czy patologia) oraz od napięcia torebki stawowej. Pacjent po zabiegu powinien odpoczywać oraz unikać przeciążenia, możliwie skutecznie odciążając okolicę SSŻ. Chodzi m.in. o unikanie odgryzania czy przeżuwania przez 48 godzin (spożywanie płynnych bądź półpłynnych pokarmów), a także ograniczenie mówienia do niezbędnego minimum. Pacjenci stosujący wcześniej szyny nagryzowe muszą koniecznie założyć je w pierwszej dobie po iniekcji. Korzystne będzie także zastosowanie okładów z lodu i przyjęcie niesterydowego leku przeciwzapalnego. Jeżeli po wykonanej iniekcji brak jest subiektywnej i obiektywnej poprawy w obrębie stawu, to zabiegu nie należy powtarzać. Dr n. med. Hanna Hüpsch-Marzec Zakład Chorób Przyzębia i Błon Śluzowych, Śląski Uniwersytet Medyczny W następnym odcinku: o możliwych powikłaniach towarzyszących dostawowym iniekcjom.