doc2016-07-01 Stary 1 z 4 - Urząd Miasta Częstochowy
download 
Reklamacja Transkrypt
2016-07-01 Stary 1 z 4 - Urząd Miasta Częstochowy
Częstochowa, dnia ........................... .................................................... (Wnioskodawca) .................................................... (Adres) .................................................... (PESEL/REGON) Urząd Miasta Częstochowy Wydział Ochrony Środowiska, Rolnictwa i Leśnictwa ul. Śląska 11/13 42-217 Częstochowa Wniosek o wydanie zezwolenia na transport odpadów Na podstawie art. 28 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r., poz. 672 z późn. zm.) w związku z art. 233 ust. 2 i 3 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2013 r., poz. 21 z późn. zm.) proszę o wydanie zezwolenia na transport odpadów. Informuję, że miejsce mojego zamieszkania/ miejsce siedziby naszej Spółki znajduje się ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. (adres) 1. Wyszczególnienie rodzajów odpadów przewidywanych do transportu zgodnie z rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 9 grudnia 2014 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. z 2014 r., poz. 1923), w przypadku, gdy określenie rodzaju jest niewystarczające do ustalenia zagrożeń jakie te odpady mogą powodować dla środowiska, organ może wezwać do podania podstawowego składu chemicznego i właściwości odpadów. .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... F-OŚR0401 – 2016-11-21 Stary 1 z 4 2. Oznaczenie obszaru prowadzenia działalności .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... 3. Wskazanie sposobu i środków transportu odpadów .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... 4. Przedstawienie możliwości technicznych i organizacyjnych pozwalających należycie wykonywać działalność w zakresie transportu odpadów .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... F-OŚR0401 – 2016-11-21 Stary 2 z 4 5. Przewidywany okres wykonywania działalności w zakresie transportu odpadów .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... …………………………… Pieczątka i podpis osoby uprawnionej Do wniosku załączyć: 1. dowód wpłaty opłaty skarbowej w kwocie 616 zł; 2. oryginał lub uwierzytelniona kopia dowodu rejestracyjnego pojazdu ciężarowego lub dokument (np. umowa, oświadczenie, protokół) o posiadaniu pojazdów ciężarowych do transportu odpadów, w tym odpadów niebezpiecznych (ADR, jeżeli odpady niebezpieczne zostały w zgłoszeniu); 3. oryginał lub uwierzytelniona kopia dokumentów wymaganych obowiązującymi przepisami o transporcie drogowym (zaświadczenie lub licencja, uprawnienia kierowców) na wykonywanie transportu drogowego; 4. kwalifikacje zawodowe kierowców (ADR- zaświadczenie o przeszkoleniu kierowców pojazdów przewożących towary niebezpieczne). Administratorem danych osobowych przetwarzanych w Urzędzie Miasta Częstochowy jest Gmina Miasto Częstochowa z siedzibą w Częstochowie (42-217) przy ul. Śląskiej 11/13. Podanie danych jest obowiązkowe i wynika z ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach. Dane będą przetwarzane w celu wydania zezwolenia na transport odpadów. Informujemy jednocześnie, że ma Pani/Pan prawo dostępu do swoich danych i ich poprawiania. F-OŚR0401 – 2016-11-21 Stary 3 z 4
