oświadczenie członka rodziny o wysokości sładek na ubezpieczenie

Załącznik nr 6
....................
(imię i nazwisko członka rodziny)
OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O WYSOKOŚCI SŁADEK NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE W
ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY
Oświadczam, że w roku kalendarzowym 2014 wysokość składki na ubezpieczenie
zdrowotne w pełnej wysokości ( stanowiącej 9% podstawy wymiaru, tj. odliczonej od podatku
i
od
dochodu,
odprowadzanej
przez
ubezpieczonego
podatnika
w
roku
2014)
wyniosła ................…… zł ..….. gr
Oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego
oświadczenia.
......................................
(miejscowość, data)
….........................................................................................
(podpis członka rodziny składającego oświadczenie)