KARTA INFORMACYJNA DLA WYCHOWAWCY 1. Imię i nazwisko

KARTA INFORMACYJNA DLA WYCHOWAWCY
1. Imię i nazwisko dziecka………………………………………………………………………………………………….…..
2. PESEL…………………………………………………………………………………………………………….……………………
3. Telefon kontaktowy:
matka…………………………………………………………………………………………………………………………………
ojciec………………………………………………………………………………………………………….……………………...
4. Uwagi dotyczące zdrowia:
- uczulenia (w tym na leki)……………………………………………………………………………..……………........
- leki podawane na stałe………………………………………………………………………………………………………
- choroba lokomocyjna – tak/nie
- inne (np. fobie , moczenie nocne itp.) ………………………………………………………….…………………
……………………………………………………………………………………………………………………….…………........
................................................................................................................................................
- W razie gorączki najlepiej podać………………………………………………………………….…………………
- Wyrażam zgodę na leczenie szpitalne w razie zagrożenia zdrowia
lub życia dziecka.
UWAGA: Podpisując KARTĘ INFORMACYJNĄ prawny opiekun wyraża zgodę na udział dziecka w
zgrupowaniu, pokrycia ewentualnych zniszczeń spowodowanych przez dziecko oraz upoważnia
wychowawczynię i kierownika zgrupowania do podejmowania decyzji w kwestiach zdrowotnych i
wychowawczych.
……………………………………………………….
(podpis rodzica/prawnego opiekuna)