JEGO MAGNIFICENCJA REKTOR UNIWERSYTETU KAZIMIERZA

Kierunek:
Stopień studiów:
Forma studiów:
JEGO MAGNIFICENCJA REKTOR
UNIWERSYTETU KAZIMIERZA WIELKIEGO
w Bydgoszczy
PODANIE
Proszę o przyjęcie mnie na studia w Uniwersytecie Kazimierza Wielkiego w roku akademickim 20…./20..
PESEL
Dane osobowe
Nazwisko:
Imię pierwsze:
Data urodzenia (rok-miesiąc-dzień):
Miejsce urodzenia:
Imię ojca:
Obywatelstwo (kraj):
Dowód tożsamości:
telefon stacjonarny:
Nazwisko rodowe:
Imię drugie:
Imię matki:
telefon komórkowy:
e-mail:
Adresy:
Adres stałego zameldowania:
Adres do korespondencji:
Stosunek do służby wojskowej:
Przynależność do WKU:
Kategoria:
stosunek do służby wojskowej:
Wykształcenie:
Dokument uprawniający do podjęcia studiów:
Instytucja wystawiająca dokument:
Miejsce wystawienia:
nr dokumentu:
data wystawienia:
Potwierdzam prawidłowość danych zawartych w podaniu i wyrażam zgodę na przetwarzanie i wykorzystywanie moich danych osobowych przez
Uniwersytet Kazimierza Wielkiego dla celów postępowania kwalifikacyjnego i dokumentowania przebiegu studiów zgodnie z art. 6 ustawy z dnia
29.08.97 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami).
Prawdziwość danych zawartych w podaniu
potwierdzam własnym podpisem
..................................................................
1/2
OŚWIADCZENIE KANDYDATA
Ja, niżej podpisany …………………………………………..
data urodzenia rrrr-mm-dd
PESEL………………………….
w przypadku braku numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość:
................................................................................................................................................................................................................................
Oświadczam, że podejmowane przeze mnie w roku akademickim ………………. studia na
Uniwersytecie Kazimierza Wielkiego
na kierunku:
………………………………………...
będą:
1. pierwszym kierunkiem studiów stacjonarnych w uczelni publicznej (nie jestem studentem ani absolwentem studiów stacjonarnych uczelni
publicznej)
2. kontynuacją kształcenia na studiach stacjonarnych II stopnia w uczelni publicznej po ukończeniu studiów stacjonarnych I stopnia w uczelni
publicznej
3. kontynuacją kształcenia w studiach stacjonarnych po przeniesieniu się ze studiów stacjonarnych odbywanych w innej uczelni publicznej lub
z innego wydziału
4. kolejnym kierunkiem studiów stacjonarnych na uczelni publicznej (jestem aktualnie studentem studiów stacjonarnych w uczelni publicznej
lub ukończyłem studia stacjonarne w uczelni publicznej)
..............................................
..............................................
miejscowość
data i czytelny podpis
2/2
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)