ocena działania przeciwbólowego tens u
Transkrypt
ocena działania przeciwbólowego tens u
Nowiny Lekarskie 2009, 78, 3–4, 206–211 DOMINIKA PONIEWIERSKA, ELŻBIETA SKORUPSKA1, AGNIESZKA KRAWCZYK-WASIELEWSKA2, WŁODZIMIERZ SAMBORSKI1 OCENA DZIAŁANIA PRZECIWBÓLOWEGO TENS U CHORYCH NA REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW EVALUATION OF TENS ANALGESIA IN PATIENTS WITH RHEUMATOID ARTHRITIS 1 Katedra Fizjoterapii, Reumatologii i Rehabilitacji Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik Katedry: prof. dr hab. Włodzimierz Samborski 2 Zakład Fizjoterapii, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik Zakładu: dr Ewa Gajewska Streszczenie Wstęp. Jednym ze sposobów radzenia sobie z dolegliwościami bólowymi u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów jest elektroterapia, zwłaszcza przezskórne elektryczne pobudzanie nerwów TENS. Mechanizm działania tego zabiegu związany jest z pobudzeniem antynocycepcji i wykorzystuje drażnienie receptorów hamujących dopływ sygnałów nocyceptywnych do ośrodków bólowych oraz uruchamianie opiatów endogennych. Cel. Ocena działania przeciwbólowego przezskórnej stymulacji elektrycznej nerwów (TENS) u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów w zależności od wybranych parametrów częstotliwości i natężenia, a także czasu trwania choroby. Materiał i metoda. Badania przeprowadzono na grupie 28 osób, które poddano terapii impulsami TENS o ustawieniach standardowych (wysokiej częstotliwości i niskim natężeniu) oraz alternatywnych (niskiej częstotliwości oraz wysokim natężeniu). Wyniki. Wykazano, że oba rodzaje TENS wpływają na obniżenie poziomu bólu, bez wyraźnych różnic w ich działaniu. Zmiana ustawienia parametrów nie wpływa na wydłużenie efektu analgetycznego po zakończeniu terapii. Potwierdzono korzystniejszy efekt, jeśli pacjenci chorują krócej niż 5 lat. Wnioski. TENS niezależnie od stosowanych parametrów zmniejsza stopień bólu i wydłuża okres w jakim efekt przeciwbólowy utrzymuje się po zabiegach. SŁOWA KLUCZOWE: ból, reumatoidalne zapalenie stawów, przezskórna stymulacja elektryczna nerwów TENS. Summary Introduction. One way of dealing with pain from patients with rheumatoid arthritis is electrotherapy, especially transcutaneous electrical nerve stimulation TENS. Mechanism of analgesic effect is associated with stimulation of antinociception and the inhibitory receptor stimulation uses a flow of nociceptive signals to the locations of pain and releasing of endogenous opiates. The aim of the study was to evaluate the analgesic effect of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) in patients with rheumatoid arthritis depending on the frequency and intensity of TENS, and duration of the disease. Materials and methods. The study was conducted on a group of 28 patients who were treated with TENS pulses of standard (highfrequency and low intensity) and alternative (low-frequency and high intensity) setting. Results. It was shown that both types of TENS are effective for reducing the level of pain, with no significant differences between them. Changing the settings does not affect the prolongation of analgesic effect after treatment. Beneficial effect was confirmed if the patients were suffering for less than 5 years. Conclusions. Regardless of TENS parameters, therapy reduces the degree of pain and prolongs analgesia after therapy. KEY WORDS: pain, rheumatoid arthritis, transcutaneous electrical nerve stimulation. Wstęp Reumatoidalne zapalanie stawów (rzs) cechuje przewlekły przebieg z okresami zaostrzeń i remisji oraz stały postęp zmian patologicznych w narządzie ruchu [1, 2]. Ból w rzs jest skutkiem ograniczenia ruchomości stawu oraz przeciążeń w tkankach miękkich (więzadła, torebki stawowej, mięśnie). Dodatkowe nasilenie dolegliwości jest obserwowane w stanie ostrym na skutek zapalenia błony maziowej z wysiękiem do stawu. Z reguły stymulacja nocyceptorów występuje podczas ruchu, zmniejszając się w spoczynku, choć czasem ból jest tak silny, że uniemożliwia nawet sen. W miarę rozwoju choroby przybiera on charakter przewlekły, który w czasie kolejnych rzutów choroby staje się bardziej nasilony i w niektórych jej stadiach przybiera postać tzw. bólu wszechogarniającego [3, 4]. Jednym ze sposobów radzenia sobie z dolegliwościami ze strony narządu ruchu jest fizykoterapia, która wskazywana jest jako bezpieczna, nieinwazyjna metoda leczenia, nie powodującą skutków ubocznych w organizmie i dająca często szybkie działanie przeciwbólowe. Spektrum zabiegów fizykalnych jest bardzo szerokie i zależy od indywidualnego dobrania do pacjenta, od stoso- Ocena działania przeciwbólowego TENS u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów Cel pracy Celem badania była ocena działania przeciwbólowego przezskórnej stymulacji elektrycznej nerwów (TENS) u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów w zależności od wybranych parametrów częstotliwości i natężenia, a także czasu trwania choroby. Materiał i metoda Badanie przeprowadzono w Szpitalu SPSK nr 4 oraz Oddziale Szpitala Miejskiego imienia J. Strusia w Poznaniu. Do badań zakwalifikowano grupę 28 chorych, w tym 20 kobiet i 8 mężczyzn z rozpoznanym reumatoidalnym zapaleniem stawów (na podstawie kryteriów diagnostycznych zaproponowanych przez American College of Reumatology). Kryterium określającym włączenie do badań była faza podostra lub faza remisji choroby. Wiek pacjen- tów wahał się między 21. a 79. rokiem życia, średnia wieku wynosiła 55,9 lat ± 14,9. W badanej grupie u 18 osób zdiagnozowano rzs ponad 5 lat przed badaniem, a u 10 badanych czas trwania choroby był krótszy niż 5 lat. Próbę stanowiły dwie grupy, w pierwszej grupie (13 osób) zastosowano TENS o parametrach standardowych, czyli częstotliwości 1–100 Hz w czasie 7 dni. W drugiej grupie (15 osób) został użyty TENS przeciwbólowy o częstotliwości 5–30 Hz przez okres 5 dni. Chorzy objęci leczeniem nie mieli zakazu przyjmowania farmakoterapii. Ból w grupie badanych miał charakter przewlekły i lokalizował się analogicznie do miejsc zajętych chorobowo. Do badań zastosowano metodę ankietową. Badani mieli za zadanie wypełnienie ankiety przed leczeniem oraz po jego zakończeniu, jak również „dzienniczka pacjenta”, który uzupełniali przez cały okres hospitalizacji, określając stopień swojego bólu i czas jego pojawienia się od zakończenia zabiegu. Stopień nasilenia bólu badano za pomocą skali wzrokowo-analogowej (Visual Analog Scale-VAS). Wyniki W chwili badania procesem chorobowym u wszystkich badanych objęte były, co najmniej 2 stawy. W badanej grupie zabiegiem przezskórnej elektrostymulacji TENS objęty był tylko jeden staw. Rozkład odpowiedzi na pytanie: „Na jakich okolicach przeprowadzany był zabieg TENS w czasie terapii?” przedstawia rycina 1. 12 10 10 Liczba badanych wania światłolecznictwa, termoterapii, krioterapii po elektrolecznictwo czy ultradźwięki [5]. W elektroterapii najpopularniejsze i najskuteczniejsze jest zastosowanie prądu TENS, czyli przezskórne elektryczne pobudzanie nerwów. Elektroterapeutyczny mechanizm zwalczania bólu związany jest z pobudzeniem antynocycepcji i wykorzystuje do tego trzy mechanizmy: drażnienie receptorów hamujących dopływ sygnałów nocyceptywnych do ośrodków bólowych, uruchamianie opiatów endogennych i ich recepcji oraz oddziaływanie psychologiczne (placebo) [5]. Jeśli chodzi o pierwszy mechanizm to zauważono, że włókna A, których przewodnictwo pobudzamy, silniej niż inne włókna reagują na prąd fazowy (składający się z wielu faz dodatnich i ujemnych); a prąd ten nie wywołuje reakcji ze strony włókien C (przewodzące bodźce bólowe), które najsilniej reagują na prąd stały [6]. W przypadku drugiego mechanizmu doświadczenia kliniczne wykazały wzrost stężenia endorfin w płynie mózgowo-rdzeniowym po stymulacji nisko częstotliwościowej (np. 1–4 Hz), dlatego zalecana jest ona w leczeniu przewlekłych chorób w trakcie, których poziom ich znacznie się obniża [6, 7]. Konwencjonalna przezskórna elektrostymulacja nerwów TENS – wykorzystuje impulsy prostokątne o czasie trwania nie mniejszym niż 100–150 μs i dość wysokiej częstotliwości 10–200 Hz, a niskiej amplitudzie 25–30 mA. Analgezja obejmująca obszary poddane stymulacji zachodzi na jej początku, efekt leczniczy utrzymuje się dość krótko po zabiegu. Stymulacją tą zaczyna się najczęściej terapię ostrych, jak i przewlekłych zespołów bólowych [4, 7]. Przezskórna elektrostymulacja podobna do akupunktury (elektropunktura) – TENS wg Kulińskiego [8]. Dobiera się tu czas trwania impulsu w granicach 150–200 μs, częstotliwości 1–20 Hz [7, 9] i dość wysokie natężenie (do 100 mA). Analgezja pojawia się dopiero po 20–30 minutach stymulacji, jednak utrzymuje się zdecydowanie dłużej po zakończeniu zabiegu w porównaniu z wysokimi częstotliwościami [9, 7]. Stymulacja ta ma duże zastosowanie w leczeniu bólu przewlekłego [10]. 207 9 8 6 5 4 4 2 0 dłonie barki kolana stopy Okolica objęta zabiegiem Rycina 1. Stawy w obrębie których przeprowadzane były zabiegi. Figure 1. Joints were therapy was performed. W obydwu badanych grupach ocenie poddano stopień bolesności stawów przed zastosowaniem terapii i po zakończeniu zabiegów. Zarówno w grupie I, gdzie stosowano TENS standardowy, jak i w grupie II, gdzie zastosowano TENS przeciwbólowy uzyskano poprawę (tabela 1.) Średni poziom bólu odczuwany przez pacjentów przed leczeniem wynosił 6,38 ± 2,2; natomiast po leczeniu 4,31 ± 2,0. Dolegliwości bólowe oceniane za pomocą skali VAS zmniejszyły się po zastosowaniu TENS standardowego średnio o 2,07, czyli uzyskana poprawa w analizie bólu wyniosła 32% i jest ona istotna statystycznie (p = 0,001) na poziomie istotności 0,05 (tabela 2.). 208 Dominika Poniewierska i inni Tabela 1. Stopień dolegliwości bólowych określony przy pomocy skali VAS w I i II grupie Table 1. Degree of pain determined by VAS in group I and II SKALA VAS 0 1 2 I grupa przed I grupa po 1 1 II grupa przed II grupa po 3 4 5 6 7 8 1 2 2 2 2 2 2 3 2 2 2 3 2 3 2 2 3 2 1 1 2 1 1 1 4 9 10 Średnia 2 6,38 4,31 2 6 4,4 Tabela 2. Test kolejności par Wilcoxona dla grupy I Table 2. Wilcoxon pairs sequences test for group I Test kolejności par Wilcoxona (dane) Zaznaczone wyniki są istotne z p < 0,05000 Para zmiennych Przed leczeniem & Po leczeniu N Ważnych T Z poziom p 13 0,00 3,18 0,001474 Tabela 3. Test kolejności par Wilcoxona dla grupy II Table 3. Wilcoxon pairs sequences test for group II Test kolejności par Wilcoxona (dane) Zaznaczone wyniki są istotne z p < ,05000 Para zmiennych Przed leczeniem & Po leczeniu Średni poziom bólu odczuwany przez pacjentów przed leczeniem wynosił 6,0 ± 2,04; natomiast po leczeniu 4,40 ± 2,1. Dolegliwości bólowe oceniane za pomocą skali VAS zmniejszyły się po zastosowaniu TENS „przeciwbólowego” średnio o 1,60, czyli uzyskana poprawa w analizie bólu wyniosła 26% i jest ona istotna statystycznie (p = 0,0007) na poziomie istotności 0,05 (tabela 3.). Porównanie skuteczności przeciwbólowej TENS w grupie I i II na wykresie ramka-wąsy przedstawia rycina 2. W obydwu badanych grupach chorzy mieli za zadanie ocenić stopień dolegliwości bólowych za pomocą skali VAS każdego dnia terapii. Rycina 3. przedstawia średnie dolegliwości bólowe w każdym z 5 dni terapii. W I grupie spadek średniej oceny bólu wyniósł 17%, a w grupie II 25%, co wskazuje na lepsze działanie TENS o małej częstotliwości. Badani mieli za zadanie określić po jakim czasie od zabiegu pojawiają się ponownie dolegliwości bólowe. W pierwszej grupie średni czas wystąpienia pierwszych objawów bólowych po zakończeniu terapii zwiększył się o 72%, a w grupie drugiej o 75%. (rycina 4.). Chorych z rzs podzielono na dwie grupy pod względem czasu trwania choroby, czasem granicznym było 5 lat. N Ważnych T Z poziom p 15 0,00 3,41 0,000655 W grupach tych nie kontynuowano podziału na zabiegi z różnymi parametrami. Stopień nasilenia dolegliwości bólowych przed i po zastosowaniu TENS w obydwu przedziałach czasowych prezentuje tabela 4. 9 8 7 6 5 4 3 2 I i II grupa przed II grupa po średnia śr. i bł. stand. śr. i odchy l. stand. I grupa po Rycina 2. Porównanie skuteczności TENS standardowego i alternatywnego. Figure 2. Comparison of the effectiveness of standard and alternative TENS. Ocena działania przeciwbólowego TENS u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów Średnia ocena bólu 6,6 6,4 7 5,3 5 5,5 5 4 Chorych z rzs podzielono na dwie grupy pod względem czasu trwania choroby, czasem granicznym było 5 lat. W grupach tych nie kontynuowano podziału na zabiegi z różnymi parametrami. Stopień nasilenia dolegliwości bólowych przed i po zastosowaniu TENS w obydwu przedziałach czasowych prezentuje tabela 4. W grupie pacjentów chorujących krócej niż 5 lat średni poziom bólu przed leczeniem wynosił 5,2 ± 2,15; natomiast po leczeniu 3,40 ± 1,84. Dolegliwości bólowe oceniane za pomocą skali VAS zmniejszyły się po zastosowaniu TENS standardowego średnio o 1,80, czyli uzyskana poprawa w analizie bólu wyniosła 34,6% i jest ona istotna statystycznie (p = 0,005) na poziomie istotności 0,05 (tabela 5.). W grupie pacjentów chorujących dłużej niż 5 lat średni poziom bólu odczuwany przez pacjentów przed leczeniem wynosił 6,7 ± 1,90; natomiast po leczeniu 4,89 ± 1,97. Dolegliwości bólowe oceniane za pomocą skali VAS zmniejszyły się po zastosowaniu TENS „przeciwbólowego” średnio o 1,81, czyli uzyskana poprawa w analizie bólu wyniosła 27,3% i jest ona istotna statystycznie (p = 0,0002) na poziomie istotności 0,05 (tabela 6.). Badani mieli ocenić ile czasu są w stanie wytrzymać w jednej pozycji do pierwszego odczucia bólu. Po zastosowaniu TENS nastąpiło wydłużenie czasu, w jakim pacjent potrafił wytrzymać w jednej pozycji zarówno w I jak i w II grupie badanych. Jest to szczególnie widoczne w wynikach najkrótszych okresów, w których liczba 6,4 6 5,3 5 4,4 4,1 3 2 1 0 1 2 3 4 5 Dni Grupa I Grupa II Rycina 3. Średnia dzienna ocen bólu podczas terapii. Figure 3. Average daily ratings of pain during therapy. 4,5 4,2 Godziny 4 3,5 3 2,5 2 1,5 3,5 2,8 2,9 2,4 3,1 2 1,8 2,5 2,3 1 0,5 0 1 2 3 4 5 Dni Grupa I 209 Grupa II Rycina 4. Średni czas pojawienia się objawów bólowych po zabiegach w gr. I i II. Figure 4. Mean time of pain symptoms appearance after therapy in the gr. I and II. Tabela 4. Stopień dolegliwości bólowych określony przy pomocy skali VAS u pacjentów z czasem trwania choroby do i powyżej 5 lat Table 4. Degree of pain determined by VAS in patients with disease duration up to and over 5 years SKALA VAS 0 1 Gr. do 5 lat przed zabiegami Gr. do 5 lat o zabiegach 1 2 3 4 5 6 1 1 2 2 2 1 4 2 1 3 2 3 4 3 3 Gr. powyżej 5 lat przed zabiegami Gr. powyżej 5 lat po zabiegach 1 1 2 7 8 9 1 1 4 3 1 2 2 10 1 2 Tabela 5. Test kolejności par Wilcoxona dla osób chorujących krócej niż 5 lat Table 5. Wilcoxon pairs sequences test for patients with disease duration up to 5 years Para zmiennych Przed leczeniem & Po leczeniu Test kolejności par Wilcoxona (dane) Zaznaczone wyniki są istotne z p <,05000 N Ważnych T Z poziom p 10 0,00 2,80 0,005062 210 Dominika Poniewierska i inni Tabela 6. Test kolejności par Wilcoxona dla osób chorujących dłużej niż 5 lat Table 6. Wilcoxon pairs sequences test for patients with disease duration over 5 years Test kolejności par Wilcoxona (dane) Zaznaczone wyniki są istotne z p <,05000 N T Z Ważnych 18 0,00 3,72 Para zmiennych Przed leczeniem & Po leczeniu osób mogących wytrzymać tylko 1–5 minut w jednej pozycji, spadła prawie do 0 w obu grupach (rycina 5.). Z rozkładu t-studenta wynika, że poprawa w wydłużeniu czasu trwania w jednej pozycji w obu grupach jest istotna statystycznie (p < 0,005), jednakże różnica poprawy między nimi nie była istotna statystycznie. Czas, w jakim pacjent potrafi wytrzymać w jednej pozycji 7 6 6 6 6 5 Pacjenci 5 4 4 4 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 0 0 0 1-5 minut 6-10 minut 11-15 minut I gr. przed I gr. po 16-30 minut II gr. przed powyżej 30 minut II gr. po Rycina 5. Czas jaki pacjent potrafi wytrzymać w jednej pozycji. Figure 5. The time that the patient is able to withstand in the same position. Badani chorzy mieli określić ilość pozycji które powodują nasilenie dolegliwości bólowych. Zarówno w pierwszej, jak i w drugiej grupie ilość wskazanych przez pacjentów pozycji uległa zmniejszeniu po zastosowanych zabiegach, co świadczy o skuteczności terapii (rycina 6.). W grupie II, gdzie stosowany był TENS o odmiennych parametrach, poprawa była wyraźniejsza. 50 Ilość pozycji 40 30 17 16 20 10 25 18 0 I grupa II grupa Przed Po Rycina 6. Ilość pozycji potęgujących ból. Figure 6. Number of positions increasing pain. Dyskusja W przeprowadzonych badaniach wykazano, że oba sposoby aplikacji TENS dają istotną statystycznie po- poziom p 0,000196 prawę po zastosowanej terapii, jednak bez istotnej statystycznie różnicy w efektywności ich działania. Większość autorów potwierdza brak różnicy w skuteczności TENS w zależności od stosowanych parametrów [11, 12, 13]. W badanej grupie w niewielkim stopniu lepszy efekt leczniczy zaobserwowano u chorych ze standardowymi ustawieniami TENS, różnica ta nie była jednak istotna statystycznie. W literaturze istnieją doniesienia potwierdzające wyższą skuteczność zabiegu przy konwencjonalnych ustawieniach częstotliwości i natężenia. Mannheimer C. i wsp. dowiódł, że TENS o wysokim natężeniu (standardowy) stosowany w pobliżu bolesnego stawu w 95% przypadków obniżał znacznie ból, natomiast TENS o niskim natężeniu (podobną do Kulińskiego) za efektywny uznało 75% badanych [14]. Efekt po zastosowaniu TENS standardowego, choć nieduży, uzyskali także Kibisa i wsp. Na skutek terapii średni poziom bólu obniżył się z 6,56 ± 0,17 na 5,88 ± 0,18, gdzie p < 0,05, a poprawa wyniosła 10,4% [8]. Demczyszak i wsp. [5] zaobserwowali widoczną poprawę (34,2%) w obniżeniu bólu. Wykazali oni 89,5% skuteczności terapii TENS konwencjonalnego, co daje podobny wynik do otrzymanego w przeprowadzonym badaniu, w którym nie zanotowano osób bez poprawy lub z pogorszeniem. Porównując średnie ocen bólu z każdego dnia terapii stwierdzono poprawę w obu grupach. Interesującym zagadnieniem wydawał się być czas trwania efektu przeciwbólowego po zastosowanej terapii. Kuliński twierdzi, że analgezja według standardowych ustawień rozwija się bardzo szybko, ale kończy się zaraz po zaprzestaniu drażnienia [8, 7]. Wyniki badań wskazują jednak, że po zastosowaniu standardowego ustawienia analgezja nadal trwa i jest porównywalnie długa jak po terapii wg Kulińskiego. W obu grupach badawczych w miarę stosowania kolejnych zabiegów czas trwania efektu przeciwbólowego wydłużał się, co świadczy o wpływie TENS. Różnice między grupami nie były jednak na tyle duże, aby wysunąć wniosek, że impulsy o małej częstotliwości, a dużej intensywności są skuteczniejsze niż zabieg o ustawieniach standardowych. Podobną, nieistotną statystycznie różnicę w czasie trwania efektu przeciwbólowego przedstawili w swojej pracy Grazio S. i wsp. [12]. Wykazano jedynie nieznacznie dłuższe działanie analgezji, która stopniowo narastała po zastosowaniu impulsów o niskiej częstotliwości, a wysokim natężeniu [12]. Czas trwania choroby i ciągłość odczuwanego bólu może mieć wpływ na próg pobudzenia bólowego i osobistą odporność bólową. W badaniu sprawdzono skuteczność przeciwbólową TENS wśród pacjentów, którzy Ocena działania przeciwbólowego TENS u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów chorują 5 lat lub mniej oraz ponad 5 lat. Uzyskany wynik wskazuje na lepszą reakcję na terapię TENS grupy z czasem trwania choroby do 5 lat. Stan ten można tłumaczyć związkiem pomiędzy wzrostem odczuwania bólu a stopniowym zniekształcaniem stawów, co ma miejsce z upływem lat [15]. Należy również wziąć pod uwagę zjawisko adaptacji, która polega na modyfikacji reagowania na bodźce działające przez dłuższy okres czasu, co może powodować słabszą reakcję na nie organizmu [16]. Nie można jednak potwierdzić tych założeń, gdyż nie oceniano ich w tych badaniach. Adaptacja nie jest zjawiskiem stałym, dlatego należy przyjąć założenie, że dla korzystnego efektu zabiegów należy robić przerwy między ich stosowaniem lub wykorzystywać ich zamienność [16, 17]. Jedną z konsekwencji rzs jest niemożność pozostawania w bezruchu, chory po krótkiej chwili spoczynku zaczyna odczuwać ból który wymusza zmianę pozycji. Zastosowana terapia oprócz efektu przeciwbólowego przyczyniła się do wydłużenia czasu pozostania w bezruchu w konkretnej pozycji z 1–5 minuty do 10–15 minut. Poprawa była widoczna w obu grupach badawczych, jednak nie ma istotnych różnic w wynikach grupy I i II. Terapia TENS wywiera również wpływ na funkcjonalność pacjenta. W badanej grupie stwierdzono zmniejszenie ilości pozycji wzmagających ból. Poprawa była bardziej zaznaczona w grupie, w której stosowano TENS o ustawieniach według Kulińskiego. Głównym celem stosowania zabiegów przy użyciu TENS jest wywołanie efektu przeciwbólowego, który został potwierdzony w badaniu i w pracach innych autorów. Na uwagę zasługuje fakt korzystnego wpływu tego rodzaju terapii na ilość pozycji nasilających ból i pośrednio na poprawę stanu funkcjonalnego pacjenta [18, 19]. Wnioski Potwierdzono skuteczność działania przeciwbólowego TENS u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów. Niezależnie od ustawienia parametrów zabiegowych (konwencjonalne, alternatywne) obserwuje się wyraźny efekt zarówno w trakcie trwania terapii, jak i po jej zakończeniu. Wykazano wpływ czasu trwania choroby na skuteczność TENS, chorzy z krótkim okresem choroby lepiej reagowali na zastosowaną terapię. 211 3. Borysewicz K, Szechiński J.: Ból w schorzeniach reumatycznych – etiologia i postępowanie. Przew. Lek., 2006, 4, 30-34. 4. Dobrogowski J., Wordliczko J.: Medycyna bólu. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2004, 296-303, 454-457. 5. Demczyszak I., Wrzosek Z.: Współczesne metody elektroterapii bólu ze szczególnym uwzględnieniem przezskórnej elektro-neuro-stymulacji. Fizjoterapia, 2001, 9 (3), 48-54. 6. Kahn J.: Elektroterapia – zasady i zastosowanie. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2002, 139-140. 7. Świst-Chmielewska, Giermek K., Polak A., AdamczykBujniewicz H.: Możliwości terapeutyczne przezskórnej stymulacji TENS. Post. Reh., 2001, 1, 57-65. 8. Kuliński W.: Leczenie fizykalne w reumatologii. Reumatologia. 1994, 22 (2), 141-6. 9. Straburzyńska-Lupa A., Straburzyński G.: Medycyna fizykalna.Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2003. 10. Kwasucki J.: Przezskórna elektrostymulacja nerwów (TENS). Balneol. Pol., 1990/1991, 32/33 (1-4), 135-141. 11. Brosseau L., Judd M.G., Marchand S. et al.: Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for the treatment of rheumatoid arthritis in the hand. Cochrane Database Syst. Rev., 2003, 3, CD004377. 12. Grazio S., Grubisić F., Jajić Z.: Comparison of standard and acupuncture methods of transcutaneous electric nerve stimulation (TENS) in patients with rheumatoid arthritis, Reumatizam 2003, 50(1), 18-22. 13. Nnoaham K.E., Kumbang J.: Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for chronic pain. Cochrane Database Syst Rev., 2008, 16(3), CD003222. 14. Mannheimer C., Lund S., Carlssonnn C.A.: The effect of transcutanous electrical nerve stimulation (TNS) on join pain in patients with rheumatoid arthritis. Scand. J. Rheumatol., 1978, 7 (1), 13-16. 15. Filipowicz-Sosnowska A., Rupiński R.: Złożoność procesu niepełnosprawności chorych na reumatoidalne zapalenie stawów. Reumatologia, 2005, 43 (3), 138-136. 16. Huskisson E.C.: The measurement of pain. Lancet, 1974, 2, 1127-31. 17. Molski M., Stryła W.: Fizyka Piękna. Poznań 2007. 18. Unsworth A., Bromley J., Haslock I.: Changes in stiffness following short- and long-term application of standard physiotherapeutic techniques. Br. J. Rheumatol., 1994, 33 (6), 555-61. 19. Yung P., Unsworth A., Haslock I.: Measurement of stiffness in the metacarpophalangeal joint: the effects of physiotherapy. Clin. Phys. Physiol. Meas., 1986, 7 (2), 147-56. Piśmiennictwo 1. Nowotny J.: Zarys rehabilitacji w dysfunkcjach narządu ruchu. AWF Katowice, 1997, 71-6. 2. Rosławski A.: Reumatologia praktyczna.Wyd. BK, Wrocław 1998, 2-50. Adres do korespondencji: Katedra Fizjoterapii, Reumatologii i Rehabilitacji Ortopedyczno-Rehabilitacyjny Szpital Kliniczny im. W. Degi ul. 28 czerwca 1956 roku 135/147 61-545 Poznań