formularz lokalizacja urządzeń

………………………………………..
Czerwonak, dnia………………………r.
Imię i nazwisko
………………………………………..
Ulica
………………………………………..
Miejscowość
………………………………………..
tel
Urząd Gminy Czerwonak
Wydział Gospodarki Komunalnej
i Ochrony Środowiska
WNIOSEK O UZGODNIENIE LOKALIZACJI URZĄDZENIA W PASIE DROGOWYM
Proszę o wydanie zezwolenia na lokalizację urządzenia niezwiązanego z
funkcjonowaniem drogi ..............................................................................................................
nazwa urządzenia
...................................................................................................................................................
parametry urządzenia,
w drodze gminnej: .....................................................................................................................
nazwa drogi, miejscowość
.................................................................................................................................................
nr ged. działki stanowiącej drogę
Decyzję odbiorę osobiście/ proszę przesłać pocztą pod adres:
..…………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………
Podpis wnioskodawcy
Załączniki:
1.
2.
3.
4.
Aktualna mapa zasadnicza w skali 1:500 lub 1:1000 z zaznaczeniem projektowanej lokalizacji
urządzenia w drodze - 2 egz.
warunki techniczne od gestorów sieci
pisemne pełnomocnictwo od inwestora, w przypadku, gdy wystepuje w jego imieniu pełnomocnik,
opłata skarbowa w wysokości 17,- zł za pełnomocnictwo
F-7.5-43/01/wyd.1/zmiana:0