Leczenie elektrowstrząsami w populacji wieku podeszłego

PSYCHOGERIATRIA POLSKA 2007;4(1):41-50
artykuł poglądowy opinion article
Leczenie elektrowstrząsami w populacji
wieku podeszłego
Electroconvulsive therapy in elderly subjects
Leszek Bidzan
Klinika Psychiatrii Rozwojowej, Zaburzeń Psychotycznych i Wieku Podeszłego Akademii Medycznej w Gdańsku
Słowa kluczowe: elektrowstrząsy, wiek podeszły.
Key words: electroconvulsive therapy, elderly subjects.
Streszczenie
Elektrowstrząsy (EW) są skuteczną metodą terapii osób w wieku podeszłym. Szczególne wskazanie stanowi depresja psychotyczna. Współwystępujące schorzenia, gorsza tolerancja na środki psychotropowe
oraz znacznie nasilona depresja niejednokrotnie czynią EW metodą z wyboru. Tolerancja zabiegów EW
u najstarszych pacjentów jest podobna jak w młodszych grupach wiekowych, natomiast skuteczność
niejednokrotnie jest wyższa.
Lekooporność ma wpływ na skuteczność EW. Pozytywna odpowiedź terapeutyczna na EW zmniejsza
się u osób przejawiających lekooporność do 50%, przy oczekiwanych wartościach 80-90%. Ponadto
lekooporność związana jest z wyższym prawdopodobieństwem nawrotów choroby. Omówiono kliniczne
i teoretyczne aspekty lekooporności i ryzyka nawrotów w przypadku leczenia epizodów depresji.
Związek EW z progresją zaburzeń funkcji poznawczych nie jest jasny. Nie kwestionuje się wywoływania
w następstwie EW niepamięci (wstecznej i następczej). Jednak ryzyko wywołania zaburzeń otępiennych
jest uzależnione od wieku pacjenta i wielu innych czynników.
EW są przynajmniej tak samo skuteczne w leczeniu epizodów depresji jak środki farmakologiczne,
jednak rzadko są stosowane jako metoda pierwszego wyboru. Zastosowanie w praktyce klinicznej EW
jest ograniczone zarówno obawami społeczeństwa dotyczącymi bezpieczeństwa metody, jak i regulacjami prawnymi.
PGP 81
Adres do korespondencji:
prof. dr hab. Leszek Bidzan
Klinika Psychiatrii Rozwojowej, Zaburzeń Psychotycznych
i Wieku Podeszłego AM w Gdańsku
ul. Srebrniki 1, 80-282 Gdańsk
tel./faks (58) 344 60 85
e-mail: [email protected]
Copyright ©2007 Fundacja Ochrony Zdrowia Psychicznego
42
Leszek Bidzan Leczenie elektrowstrząsami
Summary
Electroconvulsive therapy (ECT) is a highly effective treatment specially for psychotic depression in
the elderly. Because of comorbid medical conditions, poor tolerance of psychotropic medications, and
psychotic features or marked disability associated with depression, ECT is often the treatment of choice
in older patients with severe depression. Even the oldest patients with severe major depression tolerate
ECT in a manner similar to that for younger patients and demonstrate similar or better response.
Medication resistance had predictive value with respect to the therapeutic effects of ECT. In medication-resistant patients with depressive disorder, the response rate with electroconvulsive therapy drops to
50% from the expected range of 80% to 90%. Moreover medication resistance predicts a high rate of
relapse. The clinical and theoretical implications of this finding are discussed.
ECT association with deterioration of cognitive function is not clear. ECT has specific and significant
side effects, e.g., short-term retrograde and anterograde amnesia. But risk of developing dementia is
depended on patients age and many other factors.
ECT is at least as effective as antidepressant medications for the treatment of major depression but
ECT is only rarely used as a first-line treatment. The use of ECT in clinical practice has been limited by
public concern regarding its safety and legal regulations.
Za twórców metody elektrowstrząsowej uchodzą Ugo Cerletti i Lucio Bini, którzy w 1938 roku wykorzystali prąd elektryczny do indukcji napadów drgawkowych u mężczyzny cierpiącego z powodu zaburzeń
psychotycznych w przebiegu schizofrenii i po 11 zabiegach uzyskali spektakularną poprawę. Sukces
terapeutyczny metody Cerlettiego i Biniego zapoczątkował burzliwy rozwój metod opartych na wywoływaniu napadów drgawkowych. W pewnych okresach w przeszłości, lekarze powodowani bezradnością
terapeutyczną, leczyli elektrowstrząsami nieomal wszystkie zaburzenia psychiatryczne.
Obecnie, po przeszło sześćdziesięciu latach, zabiegi elektrowstrząsowie (EW) nadal zajmują ważne
miejsce w psychiatrii, jednak wskazania do ich stosowania zostały znacznie ograniczone. Dzięki wprowadzeniu nowoczesnych aparatów i powszechnemu stosowaniu anestezji zmienił się obraz i bezpieczeństwo zabiegów.
W odróżnieniu od lat minionych obecnie efektywny zabieg EW nie musi już być związany z wywołaniem
drgawek u pacjenta. Wystarczającymi klinicznymi wykładnikami wywołanego napadu są nieznaczne
drgania języka, przyśpieszenie akcji serca, zaciśnięcie dłoni, a nade wszystko zaobserwowanie reakcji w
zapisie eeg. Niektóre z aparatów elektronicznie generują parametry prądu elektrycznego, tak aby przy
jego minimalnych wartościach wywołać napad uwidoczniony w zapisie eeg. Przyjmuje się, że dla klinicznego efektu konieczne jest wywołanie napadu trwającego od 30 sekund do nieco ponad minuty.
Pomimo występujących u niektórych pacjentów po odzyskaniu przytomności dolegliwości takich jak: bóle
głowy, nudności, przejściowe oszołomienie i sztywność mięśniowa poprawa w zakresie bezpieczeństwa
EW jest spektakularna. O ile w pierwszych dziesięcioleciach stosowania EW śmiertelność wynosiła około
0,1%, to obecne badania mówią o zejściu śmiertelnym towarzyszącym zabiegom od 0,03% do 0,005%
Przy czym ryzyko zejścia śmiertelnego związane jest bardziej z procedurami anestezjologicznymi niż
z samą techniką wykonywania EW [1].
Obecnie wskazania do terapii EW ograniczone są do ściśle określonych sytuacji klinicznych. EW stosuje
się zasadniczo w trzech kategoriach zaburzeń psychicznych: depresji, schizofrenii i manii. Rzecz zrozumiała, że samo stwierdzenie jednego z powyższych stanów nie uprawnia jeszcze do stosowania EW.
Zwykle EW stosuje się wówczas, kiedy prowadzona farmakoterapia okazała się nieskuteczna.
43
Leszek Bidzan Leczenie elektrowstrząsami
Ważne miejsce zajmuje leczenie elektrowstrząsowe w przypadku zaburzeń psychicznych wieku podeszłego. Współistnienie niektórych schorzeń somatycznych, gorsza tolerancja leków psychotropowych,
występowanie zaburzeń psychotycznych i znaczne nasilenie procesu chorobowego czynią EW metodą
z wyboru u wielu pacjentów w wieku podeszłym. W niektórych krajach osoby w wieku podeszłym stanowią jedną drugą wszystkich leczonych EW.
Terapia elektrowstrząsowa należy do podstawowych metod postępowania leczniczego w depresjach
psychotycznych. Takie stanowisko zajmuje m.in. Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne. Depresja
psychotyczna jest rodzajem schorzenia o szczególnie niekorzystnym rokowaniu. Spośród innych postaci
zaburzeń depresyjnych charakteryzuje się ona najmniejszym odsetkiem popraw [2, 3]. Zaburzenie
niejednokrotnie przechodzi w stan chroniczny [3, 4]. Wreszcie depresje psychotyczne wykazują najwyższy odsetek nawrotów [5].
Stosowanie EW jest szczególnie uzasadnione w przypadku obecności objawów powodujących stany
stanowiące zagrożenie życia pacjenta (np. odmowa przyjmowania posiłków, uporczywe myśli z tendencjami samobójczymi itp.). Skuteczność EW w takich przypadkach jest wysoka. Zdaniem Parkera
i wsp. [6], którzy dokonali podsumowania szeregu prac poświęconych terapii depresji psychotycznych,
elektroterapia jest wyraźnie skuteczniejsza od farmakoterapii. Według innych badaczy korzystna odpowiedź terapeutyczna w przypadku prowadzonej farmakoterapii (najczęściej złożonej) wynosi ok.
42%, podczas gdy elektroterapia zapewnia sukces terapeutyczny aż w 86% [7]. Ważne jest to, że
odpowiedź kliniczna w przypadku elektroterapii jest lepsza u pacjentów z depresją psychotyczną niż
z innymi postaciami depresji [8]. Wprawdzie nie wszystkie analizy porównawcze są tak korzystne dla
elektroterapii, ale jednak większość badań wskazuje na jej większą w porównaniu z farmakoterapią
efektywność. Według Kalinowskiego [9] elektrowstrząsy powinny być traktowane jako metoda z wyboru w depresjach psychotycznych, zwłaszcza wówczas kiedy pacjenci wymagają szybkiego działania
z powodu zagrożenia życia np. spowodowanego wyniszczeniem i odwodnieniem.
EW jest niejednokrotnie skuteczne w sytuacjach, kiedy zawiodło leczenie farmakologiczne. Stosowanie
EW w przypadku lekoopornych zaburzeń związane jest z dwoma istotnymi problemami. Po pierwsze
nie jest jasne, czy lekooporność sama w sobie stanowi również niekorzystny czynnik prognostyczny
w odniesieniu do kuracji EW i po drugie – problem stanowią nawroty choroby po zakończeniu EW.
Według niektórych autorów brak skuteczności farmakoterapii w przypadku zaburzeń depresyjnych nie
ma wpływu na efekt terapeutyczny uzyskiwany w trakcie elektroterapii. EW wydaje się metodą skuteczną
zarówno u pacjentów uważanych za tzw. lekoopornych jak i reagujących na leczenie farmakologiczne
[10, 11]. Jak jednak może wynikać z pracy Prudica i wsp. [12], przy ocenie wpływu lekooporności na
rokowanie w terapii elektrowstrząsowej powinny być uwzględnione grupy leków p. depresyjnych. O ile
stwierdzenie lekooporności w stosunku do inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny lub inhibitorów
monoaminooksydazy rzeczywiście nie ma wpływu na wynik kuracji EW, to brak efektu po przeprowadzonej kuracji lekami trójpierścieniowymi będzie niekorzystnym predyktorem efektywności EW [12].
Mechanizm działania receptorowego leków trójpierścieniowym oraz EW ma wiele punktów wspólnych, co
może tłumaczyć opisywaną zależność. Być może przekonanie o mniejszej skuteczności EW w przypadku
lekooporności podnoszone we wcześniejszych badaniach [13], najczęściej niepotwierdzane w najnowszych doniesieniach, ma związek ze zmianą generacji leków stosowanych w leczeniu depresji [14].
W badaniach z początku lat dziewięćdziesiątych wskazywano, że lekooporność nie tylko istotnie
obniża efektywność EW, nawet do 50%, (przy oczekiwanej wartości 80-90%), ale również sprzyja częstszym nawrotom po zakończeniu elektrowstrząsów [15]. Być może istotny wpływ może
mieć niedostateczne działanie profilaktyczne stosowanych leków po zakończeniu EW. W niektórych badaniach zaobserwowano bowiem, że u pacjentów „lekoopornych” prawidłowo prowadzona
farmakoterapia po uzyskaniu poprawy w następstwie EW tylko w nieznaczny sposób zmniejszała
częstość nawrotów w porównaniu z pacjentami pozbawionymi leczenia farmakologicznego [16].
Istotną przesłanką praktyczną płynącą z tych obserwacji jest pytanie o zasadność prowadzenia leczenia
podtrzymującego lekiem z tej samej grupy, który okazał się nieskuteczny przed zastosowaniem EW.
44
Leszek Bidzan Leczenie elektrowstrząsami
W badaniach opartych na dużej grupie pacjentów (130 osób z nawracającymi zaburzeniami depresyjnymi) Lam i wsp. [17] terapia EW przyniosła znaczącą poprawę u 87% badanych, podczas gdy objawy
uboczne notowano u 16% poddanych terapii, a jedynie 7% wykazywało wyraźne objawy uboczne.
Przy czym wcześniejszy brak odpowiedzi na leczenie farmakologiczne, jak również przewlekłość procesu nie wykazywały związku ze skutecznością EW. Ponadto, co jest godne odnotowania szczególnie
w kontekście leczenia osób w wieku podeszłym, nie obserwowano wyraźnego pogorszenia w zakresie
funkcji poznawczych [17].
Zaburzenia psychiczne, a szczególnie depresyjne, charakteryzują się często tendencją do nawracania. Nieliczne jeszcze badania wskazują, że w populacji osób w wieku podeszłym uzyskanie poprawy
w następstwie kuracji EW nie zawsze wiąże się z dobrą dalszą prognozą. Niewykluczone, że często odpowiedzialny za ten stan rzeczy jest szereg innych czynników związanych z sytuacją człowieka starego.
Pacjenci w wieku podeszłym pomimo prowadzonej dalszej farmakoterapii wykazują większą częstość
nawrotów w porównaniu z młodszymi grupami wiekowymi [18]. Częstość nawrotów w ciągu roku po
zakończeniu EW i włączeniu farmakoterapii ocenia się na 40-50% [19, 20, 21]. Stwierdza się ponadto znaczące różnice w działaniu profilaktycznym pomiędzy poszczególnymi lekami p. depresyjnymi
zwłaszcza w odniesieniu do depresji psychotycznych. W niektórych badaniach wykazano przewagę
profilaktycznego działania inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny (fluwoksaminy i sertraliny)
nad lekami trójpierścieniowymi [22, 23, 24]. Do podobnych wyników doprowadziły również badania
oceniające efektywność paroksetyny wobec imipraminy [25]. Istotną redukcję nawrotów zaburzeń
depresyjnych w trakcie 12. miesięcznej obserwacji zanotowano u pacjentów, u których po efektywnym
leczeniu EW zastosowano złożoną terapię podtrzymującą polegającą na łącznym przyjmowaniu leku
przeciwdepresyjnego ze środkiem p. psychotycznym. U tak leczonych pacjentów nawroty dotyczyły
20% wobec 50% osób przyjmujących wyłącznie lek p. depresyjny [26, 27]. Należy mieć jednak na
uwadze i to, że terapia złożona może sprzyjać wystąpieniu szeregu objawów niepożądanych. Niewątpliwie przed zastosowaniem terapii łączonej należy dokładnie rozważyć wskazania do jej zastosowania.
Dowiedziono, że 81% pacjentów, u których pomimo prowadzonej po zakończeniu EW terapii złożonej
doszło do nawrotu, wykazywało oporność wobec łącznego stosowania leku p. depresyjnego i neuroleptyku również przed leczeniem elektrowstrząsami [28]. Dodatkowo należy określić minimalny czas
stosowania złożonej terapii podtrzymującej po uzyskaniu poprawy w następstwie EW. W określeniu
takiego okresu pomocne mogą być obserwacje wskazujące, że większość nawrotów miało miejsce w
ciągu czterech miesięcy po zakończeniu leczenia EW [26, 28]. Inną jeszcze strategią postępowania po
zakończeniu kuracji EW jest stosowanie podtrzymującego leczenia elektrowstrąsowego. Zabiegi EW
cotygodniowe w pierwszym miesiącu, co dwa tygodnie przez kilka następnych miesięcy i wreszcie raz
w miesiącu powodowały brak nawrotu u 93% poddanych obserwacji osób. Podczas gdy w grupie leczonej
wyłącznie lekiem p. depresyjnym nawrót wystąpił u 48% badanych [29].
EW w leczeniu osób w wieku podeszłym jest metodą bezpieczną i skuteczną, za czym przemawia szereg
badań [30, 31, 32, 33, 34]. U znacznej liczby pacjentów już w ciągu tygodnia obserwowano pozytywną
odpowiedź terapeutyczną [35]. Okazuje się, co może być nieco zaskakujące, że wraz ze wzrostem wieku
efektywność EW nie tylko nie obniża się, a wręcz rośnie. EW okazywało się skuteczną i dobrze tolerowaną metodą leczniczą nawet w najstarszych grupach wiekowych [31, 36]. Częstym problemem wieku
podeszłego będą współistniejące schorzenia somatyczne. Ich obecność nie wpływa jednak znacząco
na odpowiedź terapeutyczną u osób w wieku podeszłym, natomiast zmusza do szczególnej ostrożności
przy prowadzeniu terapii, o czym mowa w innym miejscu [37, 38, 39].
Kolejnym wskazaniem do zastosowania EW jest schizofrenia. Podstawowym wskazaniem do zastosowania EW są zespoły katatoniczne, w których metoda ta niejednokrotnie zapobiega śmierci pacjenta.
Ponadto EW stosuje się w przypadku opornych na leczenie zaburzeń schizofrenicznych, chociaż niewiele
jest badań poświęconych ocenie efektywności takiego postępowania. W jednym z nielicznych badań,
opartym jednak na niewielkiej próbie (15 pacjentów leczonych EW), zaobserwowano nieznaczną tendencję do redukcji zarówno pozytywnych, jak i negatywnych objawów schizofrenicznych. Natomiast
łączna terapia EW z jednym z atypowych neuroleptyków nie powodowała zwiększenia efektywności [40].
Więcej wątpliwości związanych jest natomiast z leczeniem EW innych postaci schizofrenii, a szczególnie
45
Leszek Bidzan Leczenie elektrowstrząsami
wpływem elektroterapii na przebieg procesu, w tym na objawy negatywne. Tharyan i wsp. [41] dokonali oceny badań poświęconych wpływowi EW na funkcjonowanie pacjenta chorego na schizofrenię
z uwzględnieniem: ogólnej oceny klinicznej, okresu i częstości hospitalizacji, zachowania i aktywności.
Okazało się, że wyniki badań są niejednoznaczne, wprawdzie nie ma podstaw do odrzucenia stosowania EW celem poprawy przebiegu procesu schizofrenicznego, ale wyraźniejszy efekt widoczny był
w przypadku łącznego stosowania elektroterapii z neuroleptykami, wówczas kiedy terapia neuroleptyczna była nieskuteczna. Ponadto terapia EW wydaje się związana z mniejszą ilością nawrotów psychozy
w krótkim okresie czasu. W nielicznych badaniach wskazano na pogarszanie się niektórych funkcji
poznawczych w przebiegu EW u pacjentów schizofrenicznych, szczególnie pamięci wzrokowej [41].
W badaniu Tanga i wsp. [42] wykazano wyraźną skuteczność EW w połączeniu z atypowymi neuroleptykami w leczeniu schizofrenii lekoopornej.
EW wykorzystywane są również w leczeniu epizodów maniakalnych. Szczególnie tych związanych ze
znacznym nasileniem agresji i pobudzenia. W badaniach Ciapparelli i wsp. [43] w przypadku manii
u pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową zaobserwowano szybszy efekt kliniczny niż w grupie
zaburzeń depresyjnych.
EW uważane są za metodę bezpieczną pod warunkiem zachowania wszelkich środków ostrożności.
Do jednego z mitów związanych z EW należy przekonanie, że można je stosować jedynie u osób bez
jakiegokolwiek obciążenia somatycznego, co ma jakoby wykluczać tę metodę ze stosowania u osób
w wieku podeszłym. Tymczasem to właśnie EW niejednokrotnie mogą być jedyną możliwą do zastosowania metodą u osób, u których ze względów bezpieczeństwa wykluczona jest farmakoterapia. Również
obecność tzw. cech organicznego uszkodzenia o.u.n. nie stanowi bezwzględnego przeciwwskazania do
EW. Natomiast metoda ta jest zdecydowanie zakazana w przypadku wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego np. w następstwie procesów rozrostowych mózgowia. Oznacza to w przypadku stwierdzenia
cech klinicznego uszkodzenia o.u.n. konieczność przeprowadzenia wnikliwego postępowania diagnostycznego, z badaniem neuroobrazowym włącznie. Ryzykowne jest rozpoczynanie terapii EW bez poznania etiologii stwierdzonych zaburzeń funkcji poznawczych. Do innych przeciwwskazań w stosowaniu
EW należą: świeżo przebyty zawał m. sercowego, tętniaki, jak również wcześniejsze dane świadczące
o negatywnym wpływie poprzednio prowadzonych terapii EW.
Do podstawowych zasad postępowania w przypadku terapii EW należy dokładne określenie stanu psychicznego i somatycznego pacjenta. Postawienie nieprawidłowej diagnozy może, oprócz nieefektywności
samego postępowania, być przyczyną wystąpienia poważnych działań niepożądanych. Należy zwłaszcza uwzględnić choroby współistniejące i związane z nimi leczenie. Trzeba ocenić wpływ każdego ze
stosowanych leków na próg pobudliwości drgawkowej i w miarę możliwości leki wyraźnie zmieniające
próg odstawić. Z powodów, o których wspomniano poniżej, wymagane jest uzyskanie ustabilizowanego
ciśnienia krwi u osób z nadciśnieniem. Szczególnej ostrożności i uwagi wymaga monitorowanie parametrów kardiologicznych. Każda decyzja o podjęciu leczenia EW wymaga wspólnej oceny dokonanej
zarówno przez lekarza psychiatrę, jak również internistę, anestezjologa oraz neurologa.
Pomimo wielkiego postępu w zakresie bezpieczeństwa EW objawy niepożądane mogą wystąpić nawet
przy prawidłowo prowadzonej terapii. Do częstszych objawów należą zwykle przejściowe stany „oszołomienia”, z którymi z kolei mogą wiązać się inne problemy, np. urazy na skutek upadków zwłaszcza
u ludzi w podeszłym wieku. W przeszłości do najczęstszych powikłań towarzyszących leczeniu należały kompresyjne złamania kręgów. Przy obecnej technice leczenia ryzyko objawów niepożądanych
zostało znacznie ograniczone i wynosi 1 na 1300 kuracji. W trakcie EW może wystąpić skurcz krtani,
niedomoga krążenia, uszkodzenia uzębienia, złamania kompresyjne kręgów, stan padaczkowy, reakcje
dermatologiczne, przedłużony bezdech. W nielicznych przypadkach może dojść wskutek podrażnienia
nerwu błędnego do bradykardii i hipotensji, a w dalszym przebiegu wskutek nadaktywności układu
sympatycznego do tachykardii i podwyższonego ciśnienia. Do takich reakcji wykazują większą skłonność osoby z nadciśnieniem. Dodatkowym problemem mogą być zaburzenia rytmu serca, szczególnie u
osób wykazujących tego rodzaju problemy już wcześniej. Podczas napadu generowanego elektrycznie
dochodzi do wzrostu ciśnienia śródczaszkowego.
46
Leszek Bidzan Leczenie elektrowstrząsami
Osobnym, ważnym zwłaszcza u ludzi w wieku podeszłym problemem może być negatywny wpływ EW na
funkcje poznawcze, który jednak nie jest jednoznacznie wyjaśniony. O ile istnieje zgodność co do krótkotrwałego, przemijającego efektu destabilizującego czynności poznawcze, o tyle rola elektrowstrząsów
w patogenezie zmian utrwalonych nie jest jasna. Przede wszystkim należy zdawać sobie sprawę z tego,
że w obrazie klinicznym depresji występują zaburzenia funkcji poznawczych. W praktyce niezmiernie
trudno jest oddzielić efekt EW od skutków samego schorzenia. W oparciu o doświadczenie kliniczne
formułuje się najczęściej opinie, że EW oddziaływają negatywnie na funkcje poznawcze, jednak wpływ
jest bardzo różny u poszczególnych pacjentów. Przyjmuje się, że niebezpieczeństwo negatywnego
działania na funkcje poznawcze będzie się nasilało w przypadku: wstrząsów obustronnych, dużej ilości
zabiegów przeprowadzanych w krótkim czasie, często ponawianych kuracji oraz stosowania podczas
zabiegów wyższego natężenia prądu i czasu ekspozycji. Istnieją bowiem badania populacji osób w wieku
podeszłym, które przeczą trwałemu, niekorzystnemu wpływowi EW na funkcje poznawcze. Zwłaszcza
badania prowadzane w latach dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku i na początku obecnego kwestionują
negatywny, długotrwały wpływ EW na funkcje poznawcze. W pracy Wilkinson i wsp. [31] zaobserwowano
nawet znaczącą poprawę w zakresie oceny skalą MMSE po przeprowadzonym leczeniu EW. W innych
badaniach wykazano przejściowe pogorszenie wyników MMSE w trakcie leczenia EW, które jednak
ulegało poprawie po zakończeniu terapii [44, 45]. Do podobnych wyników doszli też Rao i wsp. [46],
oceniając efekt EW na funkcje poznawcze u leczonych z powodu depresji pacjentów dementywnych.
Cytując badania poświęcone ocenie funkcji poznawczych w trakcie terapii EW dokonane za pomocą
skali MMSE, należy jednak zgłosić zastrzeżenia natury metodologicznej. Przede wszystkim skala MMSE
nie jest dostatecznie czułym miernikiem stopnia progresji zaburzeń funkcji poznawczych. Ponadto
wyniki uzyskiwane w badaniu tym narzędziem są w dużym stopniu uzależnione od nastroju pacjenta.
Jest rzeczą udowodnioną, że w przebiegu zaburzeń depresyjnych pacjenci uzyskują gorsze wyniki.
Zmiana (poprawa) nastroju prawdopodobnie ma decydujący wpływ na wyniki uzyskiwane w badaniu
skalą MMSE, która może nie uwidaczniać ewentualnych zaburzeń wynikających z ekspozycji na prąd
elektryczny. Jednak niektóre z najnowszych badań, w których w większym stopniu wyeliminowano niedostatki metodologiczne, również wskazują na brak długotrwałego negatywnego efektu EW na funkcje
poznawcze [47]. W miejscu tym można jeszcze przywołać prace pochodzące z ostatnich lat, wskazujące
na potencjalne protekcyjne działanie EW w odniesieniu do plastyczności mózgu. Mianowicie stosowanie
EW może podwyższać w niektórych obszarach mózgu poziom BDNF (ang: brain-derived neurotrophic
factor) [48]. BDNF przypisuje się centralną rolę w procesie wykształcania i utrzymania w ciągu życia
neuroplastyczności rozumianej jako kształtowanie się złożonej czynnościowo – strukturalnej sieci
neuronalnej. Zakłada się, że wzrost BDNF w następstwie zabiegów EW może zwiększać przeżywalność
neuronów i tym samym zmniejszać destruktywny efekt oddziaływań stresogennych, którym przypisuje
się istotną rolę w patogenezie depresji [49]. Mechanizm postulowanych w niektórych obserwacjach
zaburzeń funkcji poznawczych, zwłaszcza pamięci, w następstwie EW jest trudny do wyjaśnienia. Dane
doświadczalne zdają się przeczyć, że u jego podłoża leży trwałe uszkodzenie neuronów. Doświadczenia
wykonywane na zwierzętach wskazują, że w następstwie impulsu eklektycznego dochodzi do skurczu
naczyń i zmian w przepuszczalności ściany naczyń włosowatych. Jednak stwierdzane zmiany są zbyt
krótkotrwałe, aby prowadzić do śmierci neuronów.
Tymczasem za słusznością wcześniejszych spostrzeżeń, upatrujących w leczeniu EW niebezpieczeństwo związane z utrwalonym pogorszeniem się funkcji poznawczych, przemawiają badania Brodaty i
wsp. [50], w których na grupie 81 pacjentów w różnych przedziałach wiekowych wykazano większe
ryzyko rozwoju zaburzeń dementywnych w następstwie EW u najstarszej grupy wiekowej. Postulowanym mechanizmem otępienia są zmiany naczyniowe, które uwidoczniono w modelu zwierzęcym [48].
Wraz z wiekiem podnosi się próg drgawkowy [39, 51]. Dla wywołania efektu napadowego konieczne
jest zastosowanie wyższych parametrów prądu, co z kolei wiąże się z większym prawdopodobieństwem
wywołania stanów splątania, szczególnie przy stymulacji dwustronnej. Pewnym rozwiązaniem wydaje
się częstsze wykonywanie u osób w wieku podeszłym zabiegów jednostronnych [38, 52].
W podsumowaniu należy podkreślić wysoką skuteczność u osób w wieku podeszłym leczenia eletrowstrząsowego szczególnie w odniesieniu do depresji psychotycznych, która niejednokrotnie przewyższa
leczenie farmakologiczne. Dzięki nowoczesnej technice EW stała się metodą znacznie bardziej bezpieczną, co jednak nie zwalnia prowadzącego leczenie od zachowania szczególnych środków ostrożności.
47
Leszek Bidzan Leczenie elektrowstrząsami
Wreszcie, o czym również należy pamiętać, stosunek społeczeństwa do leczenia EW jest negatywny,
co zmusza do rozważnego i nade wszystko taktownego proponowania pacjentom i ich bliskim tej metody leczenia, która dodatkowo obwarowana jest szczególnymi wymogami prawnymi, których należy
bezwzględnie przestrzegać.
Piśmiennictwo
[1] Electroconvulsive Therapy. NIH Consens Statement 1985; 5: 1-23.
[2] Coryell W, Tsuang MT. Primary unipolar depression and the prognostic importance of delusions.
Arch Gen Psychiatry 1982; 39: 1181–1184.
[3] Parker G, Hadzi-Pavlovic D, Hickie I, Mitchell P, Wilhelm K, Brodaty H, Boyce P, Eyers
K, Pedic F. Psychotic depression: a review and clinical experience. Aust NZ J Psychiatry 1991;
25:169–180.
[4] Brockington IF, Helzer JE, Hillier VF, Francis AF. Definitions of depression: concordance and
prediction of outcome. Am J Psychiatry 1982; 139: 1022–1027.
[5] Robinson DG, Spiker DG. Delusional depression: a one year follow-up. J Affect Disord 1985;
9: 79-83.
[6] Parker G, Roy K, Hadzi-Pavlovic D, Pedic F. Psychotic (delusional) depression: a meta-analysis
of physical treatments. J Affect Dis 1992; 24: 17-24.
[7] Perry PJ, Morgan DE, Smith RE, Tsuang MT. Treatment of unipolar depression accompanied
by delusions. ECT versus tricyclic antidepressant – antipsychotic combinations. J Affect Dis 1982;
4: 195-200.
[8] Carney DS, Nelson C. Delusional and nondelusional unipolar depression: further evedence for
distinc subtypes. Am J Psychiatry 1981; 138: 328-333.
[9] Kalinowski A. Leczenie elektrowstrząsowe depresji w wieku podeszłym. Post Psychiatr Neurol
1996; 5, suplement 1(3): 93-94.
[10] Pluijms EM, Birkenhager TK, Huijbrechts IP, Moleman P. Influence of resistance to antidepressant pharmacotherapy on short-term response to electroconvulsive therapy. J Affect Disord
2002; 69: 93-99.
[11] Husain SS, Kevan IM, Linnell R, Scott AI. Electroconvulsive therapy in depressive illness that
has not responded to drug treatment. J Affect Disord 2004; 83: 121-126.
[12] Prudic J, Haskett RF, Mulsant B, Malone KM, Pettinati HM, Stephens S, Greenberg R, Rifas
SL, Sackeim HA. Resistance to antidepressant medications and short-term clinical response to
ECT. Am J Psychiatry 1996; 153: 985-92.
[13] Prudic J, Sackeim HA, Devanand DP. Medication resistance and clinical response to electroconvulsive therapy. Psychiatry Res 1990; 31: 287-96.
[14] van den Broek WW, de Lely A, Mulder PG, Birkenhager TK, Bruijn JA. Effect of antidepressant
medication resistance on short-term response to electroconvulsive therapy. J Clin Psychopharmacol
2004; 24: 400-403.
[15] Devanand DP, Sackeim HA, Prudic J. Electroconvulsive therapy in the treatment-resistant
patient. Psychiatr Clin North Am 1991; 14: 905-923.
[16] Sackeim HA, Prudic J, Devanand DP, Decina P, Kerr B, Malitz S. The impact of medication
resistance and continuation pharmacotherapy on relapse following response to electroconvulsive
therapy in major depression. J Clin Psychopharmacol 1990; 10: 96-104.
[17] Lam RW, Bartley S, Yatham LN, Tam EM, Zis AP. Clinical predictors of short-term outcome in
electroconvulsive therapy. Can J Psychiatry 1999; 44: 158-163.
[18] Flint AJ, Rifat SL. Two-year outcome of psychotic depression in late life. Am J Psychiatry 1998;
155: 178-183.
[19] Huuhka M, Korpisammal L, Haataja R, Leinonen E. One-year outcome of elderly inpatients with
major depressive disorder treated with ECT and antidepressants. J ECT 2004; 20: 179-185.
[20] Aronson TA, Shukla S, Gujavarty K, Hoff A, DiBuono M, Khan E. Relapse in delusional depression: a retrospective study of the course of treatment. Compr Psychiatry 1988; 29:12–21
[21] Spiker DG, Stein J, Rich CL. Delusional depression and electroconvulsive therapy: one year
later. Convulsive Therapy 1985; 1: 167-172.
48
Leszek Bidzan Leczenie elektrowstrząsami
[22] Gatti F, Bellini L, Gasperini M, Perez J, Zanardi R, Smeraldi E. Fluvoxamine alone in the
treatment of delusional depression. Am J Psychiatry 1996; 153: 414-416.
[23] Zanardi R, Franchini L, Gasperini M, Perez J, Smeraldi E. Double-blind controlled trial of
sertraline versus paroxetine in the treatment of delusional depression. Am J Psychiatry 1996;
153: 1631-1633.
[24] Kroessler D. Relative efficacy rates for therapies of delusional depression. Convulsive Therapy
1985; 1: 173-182.
[25. Lauritzen L, Odgaard K, Clemmesen L, Lunde M, Öhrström J, Black C, Bech P. Relapse
prevention by means of paroxetine in ECT-treated patients with major depression: a comparison
with imipramine and placebo in medium-term continuation therapy. Acta Psychiatr Scand 1996;
94: 241-251.
[26] Aronson TA, Shukla S, Hoff A. Continuation therapy after ECT for delusional depression: a
naturalistic study of prophylactic treatments and relapse. Convulsive Therapy 1987; 3: 251-259
[27] Clower CG. Recurrent psychotic unipolar depression. J Clin Psychiatry 1983; 44: 216-218.
[28] Spiker DG, Stein J, Rich CL. Delusional depression and electroconvulsive therapy: one year
later. Convulsive Therapy 1985; 1: 167-172.
[29] Gagne GG Jr, Furman MJ, Carpenter LL, Price LH. Efficacy of continuation ECT and antidepressant drugs compared to long-term antidepressants alone in depressed patients. Am J Psychiatry
2000; 157: 1960-1965.
[30] Cattan RA, Barry PP, Mead G, Reefe WE, Gay A, Silverman M. Electroconvulsive therapy in
octogenarians. J Am Geriatr Soc 1990; 38: 753-758.
[31] Wilkinson AM, Anderson DN, Peters S. Age and the effects of ECT. Int J Geriatr Psychiatry
1993; 8: 401-406.
[32] Casey DA, Davis MH. Electroconvulsive therapy in the very old. Gen Hosp Psychiatry 1996;
18: 436-439.
[33] Tomac TA, Rummans TA, Pileggi TS, Li H. Safety and efficacy of electroconvulsive therapy in
patients over age 85. Am J Geriatr Psychiatry 1997; 5: 126-130.
[34] Gormley N, Cullen C, Walters L, Philpot M, Lawlor B. The safety and efficacy of electroconvulsive therapy in patients over age 75. Int J Geriatr Psychiatry 1998; 13: 871-874.
[35] Williams JH, O’Brien JT, Cullum S. Time course of response to electroconvulsive therapy in
elderly depressed subjects. Int J Geriatr Psychiatry 1997; 12: 563-566.
[36] James D Tew JD, Mulsant BH, Haskett RF, Prudic J, Thase ME, Crowe RR, Dolata D, Begley
AE, Reynolds CF, Sackeim HA. Acute Efficacy of ECT in the Treatment of Major Depression in
the Old-Old. Am J Psychiatry 1999; 156: 1865-1870.
[37] Alexopoulos GS, Shamoian CJ, Lucas J, Weiser N, Berger H. Medical problems of geriatric
psychiatric patients and younger controls during electroconvulsive therapy. J Am Geriatr Soc 1984;
32: 651-654.
[38] Burke WJ, Rubin EH, Zorumski CF, Wetzel RD. The safety of ECT in geriatric psychiatry. J Am
Geriatr Soc 1987; 35: 516-521.
[39] Rice EH, Sombrotto LB, Markowitz JC, Leon AC. Cardiovascular morbidity in high-risk patients
during ECT. Am J Psychiatry 1994; 151: 1637-1641.
[40] Tang WK, Ungvari GS. Efficacy of electroconvulsive therapy in treatment-resistant schizophrenia:
a prospective open trial. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2003; 27:373-379.
[41] Tharyan P, Adams CE. Electroconvulsive therapy for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev
2002; 2: CD000076.
[42] Tang WK, Ungvari GS. Efficacy of electroconvulsive therapy combined with antipsychotic medication in treatment-resistant schizophrenia: a prospective, open trial. J ECT 2002; 18: 90-94.
[43] Ciapparelli A, Dell’Osso L, Tundo A, Pini S, Chiavacci MC, Di Sacco I, Cassano GB. Electroconvulsive therapy in medication-nonresponsive patients with mixed mania and bipolar depression.
J Clin Psychiatry 2001; 62: 552-5.
[44] Rosen J, Mulsant BH, Nebes RD. A pilot study of interictal cognitive changes in elderly patients
during ECT. Int J Geriatr Psychiatry 1992; 7: 407-410.
[45] Rubin EH, Kinscherf DA, Figiel GS, Zorumski CF. The nature and time course of cognitive
side effects during electroconvulsive therapy in the elderly. J Geriatr Psychiatry Neurol 1993;
6: 78-83.
49
Leszek Bidzan Leczenie elektrowstrząsami
[46] Rao V, Lyketsos CG. The benefits and risks of ECT for patients with primary dementia who also
suffer from depression. Int J Geriatr Psychiatry 2000; 15: 729-735.
[47] Fisher LJ, Goldney RD, Furze PF, Williams JL, Mattner J, McCleave DJ. Electroconvulsive
therapy, depression, and cognitive outcomes: an Australian audit. J ECT 2004; 20: 174-178.
[48] Altar CA, Whitehead RE, Chen R, Wortwein G, Madsen TM. Effects of electroconvulsive
seizures and antidepressant drugs on brain-derived neurotrophic factor protein in rat brain. Biol
Psychiatry 2003; 54: 703-709.
[49] Nibuya M, Morinobu S, Duman RS. Regulation of BDNF and trkB mRNA in rat brain by chronic
electroconvulsive seizure and antidepressant drug treatments. J Neurosci 1995; 15: 7539-7547.
[50] Brodaty H, Hickie I, Mason C, Prenter L. A prospective follow-up study of ECT outcome in
older depressed patients. J Affect Disord 2000; 60: 101-111.
[51] Sackeim HA, Decina P, Prohovnik I, Malitz S. Seizure threshold in electroconvulsive therapy.
Arch Gen Psychiatry 1987; 44: 355-360.
[52] Sackeim HA. The cognitive effects of electroconvulsive therapy, in Cognitive Disorders: Pathophysiology and Treatment. Moos WH, Gamzu ER, Thal LJ (wyd.), New York, Marcel Dekker, 1992,
183-228.
Zrecenzowano/Reviewed 27.02.07
Zatwierdzono do druku/Accepted 5.03.07
50
Leszek Bidzan Leczenie elektrowstrząsami
KOMUNIKAT REDAKCJI
Zaproszenie do publikacji
Redakcja uprzejmie zaprasza
do nadsyłania
pełnotekstowych artykułów oryginalnych
i krótkich doniesień badawczych
mieszczących się w tematyce czasopisma,
wcześniej niepublikowanych
oraz nieprzedłożonych do innych wydawnictw,
celem rozważenia publikacji w Psychogeriatrii Polskiej.
Wszystkie przedłożone artykuły
zostaną niezależnie zrecenzowane.
Wydawca Psychogeriatrii Polskiej
Fundacja Ochrony Zdrowia Psychicznego
50-119 Wrocław, ul. Nożownicza 4/8
http://www.fozp.org.pl
e-mail: [email protected]