docZałącznik nr 2 do SIWZ
download 
Reklamacja Transkrypt
Załącznik nr 2 do SIWZ
Załącznik nr 2 do SIWZ ZAŁĄCZNIK 2 CZĘŚĆ 1 Lp. IMPORT DOCELOWY Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent J.m. Ilość opakowań VAT 1 Ajmaliny chlorowodorek roztwór do wstrzyknięć 50 mg/10 ml 5 ampułek op 10 2 Coffeine roztwór do wstrzyknięć 25 mg/ml 10 ampułek op 50 25 mg + rozp. 5 ampułek op 35 3 Dihydralazyna proszek do sporz.roztw. do wstrz.iv, im 4 Labetalol tabletki 100 mg 56 tabletek op 2 5 Labetalol tabletki 200 mg 30 tabletek op 2 6 Nifedypine kapsułki 10 mg 84 kapsułki op 13 7 Colestyramin proszek 4g 50 saszetek op 3 8 Methyloergometryna roztwór do wstrzyknięć 0,2 mg/1 ml jedna ampułka op 460 9 Tiamazol roztwór do wstrzyknięć 40 mg/1 ml 10 ampułek op 3 10 Fenobarbital roztwór do wstrzyknięć 40 mg + r. 2 ml jedna ampułka op 300 11 Isoprenalin roztwór do wstrzyknięć 0,2 mg/1 ml 5 ampułek op 5 12 Orcyprenalina roztwór do wstrzyknięć 0,5 mg/1ml 5 ampułek op 2 13 Aminofilina roztwór do wstrzyknięć 250mg/10ml jedna ampułka op 50 14 Prometazyna roztwór do wstrzyknięć 50 mg/2 ml 5 ampułek op 5 15 Hypromellose krople do oczu 3x 10 g op 2 16 Methylene blue roztwór do wstrzyknięć 1 % 10 ml 10 ampułek op 5 17 Verapamil roztwór do wstrzyknięć 5 mg/2 ml 5 ampułek op 10 2% cena jedn.netto wartość netto cena jedn.brutto wartość brutto UWAGI Lp. Nazwa międzynarodowa 18 Acebutolol Postać roztwór do wstrzyknięć Dawka 25 mg/5 ml Opakowanie 5 ampułek Nazwa handlowa Producent J.m. op Ilość opakowań 2 10 mg 3 amp+3 amp rozpuszczalnika op 4 20 Kwas etakrynowy sucha subst. + rozpuszczalnik proszek do sporządzenia roztworu dożylnego 0,05 g ampułka + 1 fiolka rozp. 20 ml op 10 21 Nitroprusydek sodu inj.iv. 50 mg 5 fiol + 5 amp. rozpuszczalnika 4 ml. op 4 22 Dihydralazyna tabletki 25 mg 100 tbl op 1 23 Pentamidyny izetionian subst. sucha do przyg. roztw. do wstrzyknięć. 0,3 g/ 5 ml 5 fiolek op 3 24 Amfoterycyna B konwencjonalna subst. sucha do przyg. roztw. do wlewów. 50 mg fiolka op 30 25 Fitomenadion roztwór doustny i roztwór do inj. 2 mg/0,2 ml 5 fiolek op 60 roztwór do infuzji 125j. M, przeciwciał przeciwko Varicella Zoster but.. a 5 ml op 2 19 Prednisolonu bursztynian 5 % roztwór immunoglobuliny ludzkiej do podawania doż. Z wysokim mianem przeciwciał przeciwko wirusowi Varicella, 25jm. Przeciwciał przeciwko 26 wirusowi ospy wietrznej ………………………………………….. ………………………………………………. miejscowość i data podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela wykonawcy ZAŁĄCZNIK 2 CZĘŚĆ 2 Lp. LEKI RÓŻNE 1 Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent J.m. Ilość opakowań VAT 1 Amiodaron roztwór do wstrzyknięć 150 mg / 3 ml 6 ampułek op 12 2 Drotaweryny chlorowodorek roztwór do wstrzyknięć 40 mg / 2 ml 5 ampułek po 2 ml op 240 3 Drotaweryny chlorowodorek tabletki 40 mg 20 tabletek op 450 4 Enoxaparyna sól sodowa roztwór do wstrzyknięć 40 mg / 0,4 ml 10 ampułkostrzykawek op 150 5 Enoxaparyna sól sodowa roztwór do wstrzyknięć 60 mg / 0,6 ml 10 ampułkostrzykawek op 10 6 Kwas traneksamowy roztwór do wstrzyknięć 0,5 g / 5 ml 5 ampułek po 2 ml op 9 7 Kwas traneksamowy tabletki powlekane 500 mg 20 tabletek powlekanych op 7 8 Fluconazol roztwór do wlewów iv 200 mg/100 ml 1 flakon op 10 ………………………………………….. miejscowość i data cena jedn.netto wartość netto ………………………………………………. podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela wykonawcy cena jedn.brutto wartość brutto UWAGI ZAŁĄCZNIK 2 CZĘŚĆ 3 Lp. LEKI RÓŻNE 2 Nazwa międzynarodowa 1 Spiramycin Amoksycyklina + kwas 2 klawulanowy Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent J.m. Ilość opakowań VAT tabl. powl. 3 mln j.m. 10 tabl. powl. op 6 tabl. powl. 500 mg. + 125 mg. 14 tabl. powl op 200 Amoksycyklina + kwas 3 klawulanowy tabl. powl. 875 mg. + 125 mg. 14 tabl. powl op 150 4 Sulfametoksazol + trimetoprim tabletki 800 mg. + 160 mg. 10 tabl. op 10 5 Klaritromycyna tabl. powl. 500 mg. + 125 mg. 20 tabl.powl. op 12 Betametazonu dipropionian, klotrymazol, gentamycyny 6 siarczan maść 0,5 mg, 10 mg., 1 mg. tuba 15 g. op 5 7 Calcium gluconicum tabl. powl. 50 tabl. op 8 8 Fluconazol syrop 5 mg/ml but.150 ml. op 5 9 Omeprazol kaps. dojelit. 20 mg 28 kps.dojelit. op 48 tabletki 500 mg. 30 tab. op 5 10 Metforminy chlorowodorek Tramadolu chlorowodorek + 11 paracetamol tabl. powl. 37,5 mg. + 325 mg. 30 tabl. powl. op 30 12 Ibuprofen tabl. drażowane 200 mg. 60 tbl. draż. op 15 13 Propylothiouracyl tabletki 50 mg. 20 tbl. op 4 14 Jodowany powidon globulki dopochwowe 200 mg. 14 szt. op 10 15 Econazolu azotan globulki dopochwowe 150 mg 3 szt. op 6 16 Phenobarbital tabletki 15 mg. 10 szt. op 10 ………………………………………….. miejscowość i data cena jedn.netto wartość netto ………………………………………………. podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela wykonawcy cena jedn.brutto wartość brutto UWAGI ZAŁĄCZNIK 2 CZĘŚĆ 4 Lp. Nazwa międzynarodowa ŻYWIENIE POZAJELITOWE Postać Preparat złóżony do żywienia pozajelitowego dla dorosłych, typu SmofKabiven Peripheral lub 1 równoważny emulsja do infuzji ………………………………………….. miejscowość i data Dawka Opakowanie glukoza 13 % - 656ml. roztw. Aminokwasów z elektrolitami - 380ml, emulsja tłuszczowa 170 ml. 3 komorowy worek 1206 ml. Nazwa handlowa Producent J.m. op Ilość opakowań VAT cena jedn.netto wartość netto 16 ………………………………………………. podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela wykonawcy cena jedn.brutto wartość brutto UWAGI ZAŁĄCZNIK 2 CZĘŚĆ 5 Lp. ŚRODKI ODKAŻAJACE Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent J.m. Ilość opakowań 1 Octenidyny dichlorowodorek roztwór do irygacji ran, płyn 350 ml op 12 2 Octenidyny dichlorowodorek żel na rany 20 ml. op 12 ………………………………………….. miejscowość i data VAT cena jedn.netto wartość netto ………………………………………………. podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela wykonawcy cena jedn.brutto wartość brutto UWAGI ZAŁĄCZNIK 2 CZĘŚĆ 6 Lp. GĄBKA LECZNICZA Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa Producent J.m. Ilość opakowań VAT Gabka lecznicza do chirurgicznej, atraumatycznej hemostazy, 1 uszczelniania tkanek gabka lecznicza w cm2 : fibrynogen ludzki 5,5 mg; trombina ludzka 2,0 j.m. gąbka o wym. 3,0 cm x 2,5 cm op 8 Gabka lecznicza do chirurgicznej, atraumatycznej hemostazy, 2 uszczelniania tkanek gabka lecznicza w cm2 : fibrynogen ludzki 5,5 mg; trombina ludzka 2,0 j.m. gąbka o wym. 9,5 cm x 4,8 cm op 6 ………………………………………….. miejscowość i data cena jedn.netto wartość netto ………………………………………………. podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela wykonawcy cena jedn.brutto wartość brutto UWAGI ZAŁĄCZNIK 2 CZĘŚĆ 7 CZYNNIKI KRZEPNIĘCIA Lp. Nazwa międzynarodowa Koncentrat ludzkich czynników zespołu protrombiny( cz. 1 krzepnięcia II, VII, IX, X) Postać proszek i rozpuszcz. do wstrzykiwań i infuzji 600 j.m. ………………………………………….. miejscowość i data Dawka Opakowanie fiolka z proszkiem+ fiolka rozp. Nazwa handlowa Producent J.m. op Ilość opakowań VAT cena jedn.netto wartość netto 9 ………………………………………………. podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela wykonawcy cena jedn.brutto wartość brutto UWAGI ZAŁĄCZNIK 2 CZĘŚĆ 8 OPATRUNEK HEMOSTATYCZNY Lp. Nazwa międzynarodowa Preparat do tamowania krwi typu 16 Celox lub równowazne Postać granulat ………………………………………….. miejscowość i data Dawka Opakowanie 35 g. Nazwa handlowa Producent J.m. op Ilość opakowań VAT cena jedn.netto wartość netto 5 ………………………………………………. podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela wykonawcy cena jedn.brutto wartość brutto UWAGI
