analiza 100 przypadków. Część I. Charakterystyka chorych

PRACE ORYGINALNE
Piotr SOBOLEWSKI
Monika ŒLEDZIÑSKA
Wiktor SZCZUCHNIAK
Renata HATALSKA-¯EREBIEC
Marcin GRZESIK
Anna SOBOTA
Sandomierski Oœrodek Neurologii
z Oddzia³em Neurologii
i Oddzia³em Udarowym SPZZOZ
w Sandomierzu
Ordynator: Dr n. med. Piotr Sobolewski
Dodatkowe s³owa kluczowe:
udar niedokrwienny
skutecznoϾ leczenia rt-PA
Additional key words:
ischemic stroke
effectiveness of treatment with rt-PA
Adres do korespondencji:
Dr n. med. Piotr Sobolewski
Sandomierski Oœrodek Neurologii
z Oddzia³em Neurologii i Oddzia³em
Udarowym SPZZOZ
ul. Schinzla 13 27-600 Sandomierz
Tel. 48 15 8330650, 48 608510991
e-mail: [email protected],
[email protected]
Przegl¹d Lekarski 2012 / 69 / 6
Do¿ylne leczenie trombolityczne chorych
z ostrym udarem niedokrwiennym mózgu
- analiza 100 przypadków.
Czêœæ I. Charakterystyka chorych oraz wyniki
leczenia
Intravenous thrombolysis patients with acute ischemic
stroke: the analysis of the 100 cases.
Part I. Characteristic of the patients and effectiveness
of treatment
Wprowadzenie: Do¿ylne leczenie
trombolityczne tkankowym aktywatorem plazminogenu (rt-PA) w ostrej fazie udaru niedokrwiennego mózgu jest
skuteczne i bezpieczne w oknie czasowym do 4,5 godziny od wyst¹pienia
objawów. Materia³ i metody: W badanej grupie przeanalizowaliœmy dane
demograficzne i logistyczne oraz naczyniowe czynniki ryzyka. Analizowaliœmy stan neurologiczny chorych w
chwili przyjêcia do szpitala, po 24 godzinach, po miesi¹cu oraz po 3 miesi¹cach od zachorowania, wykorzystuj¹c skalê National Institutes of Health
Stroke Scale (NIHSS) oraz wyniki leczenia po 3 miesi¹cach stosuj¹c modified Rankin Score (mRS). Wybrane
zmienne porównaliœmy z danymi z rejestru Safe Implementation of Thromboolysis in Stroke (SITS). Wyniki: Od
wrzeœnia 2006 r. do kwietnia 2009 roku
w pododdziale udarowym w Sandomierzu leczyliœmy 807 chorych z udarem niedokrwiennym mózgu, w tym
100 chorych (w wieku od 42 do 88 lat,
œrednio 69,74±9,85; 55% mê¿czyzn) do¿yln¹ tromboliz¹ (12,39%). U 22% chorych leczonych rt-PA stwierdziliœmy
chorobê du¿ych i œrednich naczyñ, u
47% - zator pochodzenia sercowego,
u 4% - chorobê ma³ych naczyñ, u 3% nieznan¹ przyczynê udaru, a u 24% etiologiê wieloczynnikow¹. Œredni
czas od pocz¹tku wyst¹pienia objawów do rozpoczêcia leczenia wyniós³
148,25±38,77 minut (w oœrodkach raportuj¹cych do SITS- 145 min.). W
momencie przyjêcia stan neurologiczny chorych oceniany skal¹ NIHSS wyniós³ œrednio 12,04±4,94 pkt. (SITS 12), po 24 godzinach - 8,51±6,09; po 7
dniach: 6,51±6,38; po miesi¹cu:
4,27±5,15 i po 3 miesi¹cach: 2,95±3,36.
Wyniki wg mRS wynios³y odpowiednio:
po 7 dniach - 2,80±1,77; po miesi¹cu 2,37±2,00 i po 3 miesi¹cach - 2,16±2,16
Background: Intravenous thrombolytic therapy with recombinant tissue
activator (rt-PA) in treating acute
ischemic stroke is effective and safe
in the time window 4.5 hours after
symptom onset. Material and methods:
In the study group of patients demographic and logistic data and vascular risk factors were analysed. We also
analysed status of the patients at the
moment of admission, after 24 hours,
one month and 3 months after symptom onset according to National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)
and results of treatment after 3 months
according to modified Rankin Score
(mRS). We compared the selective
variables with data from the register
SITS. Results: Between September
2006 and April 2009 in the stroke unit
in Sandomierz 807 patients with
ischemic stroke were treated, including 100 patients (aged 42-88, mean
69.74±9.85; 55% of men) treated with
rt-PA (12,39%). In 22% of patients
treated rt-PA large and medium vessel
disease, in 47% - cardiogenic embolism, in 4% - small vessel disease, in
3% - other unusual causes and in 24%
- infarct multiple etiology were diagnosed. The average time from the onset of the disease to the beginning of
the treatment was 148.25±38.77 min.
(in SITS centers - 145 min.). At the
moment of admission the average neurological conditions in NIHSS
12.03±4.94 (SITS - 12); after 24 hours 8.51±6.09; after 7 days - 6.51±6.38; after one month - 4.27±5.15 and after 3
months - 2.95±3.36 were evaluated.
The results according to mRS were
respectively: after 7 days - 2.80±1.77;
after 1 month - 2.37±2.00 and after 3
months 2.16±2.16(SITS - 2.5). After 3
months 53% of patients were functionally independent (SITS - 53%), 29% had moderate or severe disability (-
237
(SITS - 2,5). Po 3 miesi¹cach 53% chorych by³o niezale¿nych (SITS - 53%), 29% - wymaga³o opieki (- 32%) i 18%
chorych zmar³o (- 15%). Wnioski: W analizowanym okresie w pododdziale udarowym w Sandomierzu odsetek chorych z udarem niedokrwiennym leczonych rt-PA by³ wysoki. Prezentacja wyników do¿ylnego leczenia trombolitycznego chorych z ostrym udarem niedokrwiennym mózgu prowadzonego w ró¿nych oœrodkach, stanowi wa¿ny aspekt
oceny skutecznoœci i bezpieczeñstwa tej terapii.
Wstêp i cel pracy
Choroby naczyniowe mózgu s¹ jedn¹ z
najczêstszych przyczyn zgonu i inwalidztwa w wielu krajach na ca³ym œwiecie i ich
liczba stale wzrasta [4,18]. Udary mózgowe stanowi¹ trzeci¹ co do czêstoœci przyczynê zgonów, po chorobach serca i nowotworach [19]. Wprowadzenie nowoczesnych
i kompleksowych systemów opieki nad chorymi z udarem znacznie polepszy³o wyniki
leczenia w tej grupie chorych [7]. Podejmowano wiele prób klinicznych z zastosowaniem leków trombolitycznych, jednak¿e ich
dzia³ania uboczne przewy¿sza³y korzyœci z
ich zastosowania[5,15]. Prze³omem w leczeniu ostrej fazy udaru niedokrwiennego
sta³o siê wprowadzenie do leczenia rekombinowanego tkankowego aktywatora plazminogenu (rt-PA) podawanego do¿ylnie w
ci¹gu pierwszych 3 godzin od momentu
wyst¹pienia objawów, którego zadaniem
jest rekanalizacja zamkniêtego przez zakrzep b¹dŸ zator naczynia [22,26]. W 1996
r. w Stanach Zjednoczonych leczenie Alteplaz¹ uzyska³o akceptacjê FDA (Food and
Drug Administration) w oparciu o rezultaty
badania NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke Trial), a nieco póŸniej w Kanadzie, Japonii, w krajach
Ameryki Po³udniowej oraz w Australii [16].
W Europie wprowadzono do leczenia alteplazê w 2003 r. oraz stworzono rejestr procedur trombolitycznych SITS-MOST (Safe
Implementation of Thromboolysis in Stroke-Monitoring Study [20,24]. W tym te¿ roku
procedura leczenia trombolitycznego zosta³a wprowadzona w Polsce [13].
Celem pracy by³a analiza wyników do¿ylnego leczenia trombolitycznego chorych
z ostrym udarem niedokrwiennym mózgu
leczonych w Oddziale Neurologii z Pododdzia³em Udarowym SPZZOZ w Sandomierzu oraz porównanie wybranych parametrów z danymi pochodz¹cymi z polskich
oœrodków raportuj¹cych do rejestru SITS
oraz ze wszystkich oœrodków zg³aszaj¹cych
procedury do SITS.
Materia³ i metody
Analiz¹ objêto chorych leczonych w oddziale udarowym od pocz¹tku wrzeœnia 2006 do kwietnia 2009 r.
Procedury leczenia trobolitycznego zosta³y przeprowadzone zgodnie z protoko³em SITS-MOST w ramach
Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Chorób
Sercowo-Naczyniowych (POLCARD) w latach 20062008 a w 2009 roku w ramach standardowych procedur
leczenia udarów w oddzia³ach udarowych. Odstêpstwem
od protoko³u byli chorzy powy¿ej 80 roku ¿ycia, którzy
byli leczeni rt-PA w ramach badania the Third International Stroke Trial (IST-3). Alteplazê (Actilyse®, Boehringer Ingelheim) podawano do¿ylnie w dawce 0,9mg/
kg, 10% dawki leku w bolusie 1-2 minut, a pozosta³¹
czêœæ dawki we wlewie do¿ylnym w ci¹gu 1 godziny.
238
32%) and 18% - died (- 15%). Conclusions: In analysed time
in stroke unit in Sandomierz the percentage of patients with
acute ischemic stroke treated with rt-PA was high. The presentation of results of intravenous thrombolysis in patients
with acute ischemic stroke performed in different centers
makes the important aspect of evaluation of the effectiveness and safety of this therapy.
Tabela I
Czynniki ryzyka, typ udaru wg klasyfikacji OCSP oraz wg ICD10.
The risk factors, type of stroke according to OCSP and ICD10.
Czy nniki ry zy ka (%)
Oddzia³ Udarow y
w Sandom ierzu
Krajow e oœrodki
raportuj¹ce do SITS
Wszy stkie oœrodki
raportuj¹ce do SITS
Nadciœnienie têtnicze
78,0
72
63
M igotanie przedsionków
37,0
32
23
Choroba w ieñcow a
71,0
-
-
Przeby ty zaw a³ m iêœnia sercow ego
27,0
-
-
Hiperlipidem ia
20,0
31
31
Cukrzy ca
13,0
16
17
Palenie papierosów w chw ili
zachorow ania
23,0
26
20
Palenie papierosów w przesz³oœci
21,0
15
16
Wczeœniej przeby ty udar m ózgu
18,0
14
14
Wczeœniej przeby te TIA
8,0
-
-
27,0
31
35
OCSP classification (Oxfordshire
Com m unity Stroke Project) (%)
TACI(Total Anterior Circulation Infarct)
PACI(Partial Anterior Circulation Infarct)
47,0
47
40
LACI(Lacunar Infarct)
26,0
22
23
POCI(Posterior Circulation Infarct)
0
0
1
17,0
15
13
Etiologiczna klasy fikacja udarów
w g ICD10 (%)
I63.0 Zespó³ du¿y ch naczy ñ ze znacz
¹cy m zw ê¿eniem
I63.3 Inne zespo³y du¿y ch naczy ñ
5,0
23
28
I63.4 Zator pochodzenia sercow ego
47,0
34
31
I63.5 Choroba m a³y ch naczy ñ
4,0
5
11
I63.8 Inne nieznane przy czy ny
3,0
6
4
I63.9 ¯adne z pow y ¿szy ch (m o¿e by æ
przy czy na w ieloczy nnikow a)
24,0
16
14
Stan neurologiczny chorych by³ monitorowany przy pomocy skali National Institutes of Heath Stroke Scale
(NIHSS). Oceny dokonywano w chwili przyjêcia do szpitala, po 24 godzinach, po 7 dniach oraz po 3 miesi¹cach
od leczenia. Funkcjonalny stan chorych oceniono za
pomoc¹ modified Rankin Score (mRS) po 7 dniach, po
miesi¹cu i po 3 miesi¹cach. Wynik w tej skali 0-2 oznacza chorych samodzielnych; 3-5 - chorych ze znacznym
inwalidztwem, wymagaj¹cych sta³ej pomocy, natomiast
6 - to chorzy którzy zmarli w czasie obserwacji.
Wszyscy chorzy mieli wykonywane badania tomografii komputerowej (KT) w chwili przyjêcia do szpitala,
w drugiej i w 7 dobie leczenia. Wszystkie wykonane procedury leczenia rt-PA by³y zg³oszone do rejestru SITS
(Safe Implementation of Treatments in Stroke) oraz do
rejestru TUN- Tromboliza w Udarze Niedokrwiennym (do
koñca 2008 r.).
Wyniki statystyczne opracowano z u¿yciem programu STATISTICA PL 5,5. W ocenie statystycznej u¿yto
testu niezale¿noœci c2. Dla zmiennych wykazuj¹cych rozk³ad normalny podano œredni¹ arytmetyczn¹ oraz odchylenie standardowe. Dane o rozk³adach odbiegaj¹cych
Przegl¹d Lekarski 2012 / 69 / 6
od rozk³adu normalnego przedstawiono jako medianê
oraz zakres miêdzykwartylowy.
Wyniki
W okresie od 01.09. 2006 r. do
17.04.2009 r. w Oddziale Neurologii z Pododdzia³em Udarowym w Sandomierzu by³o
leczonych 807 chorych z udarem niedokrwiennym mózgu, w tym 100 chorych do¿yln¹ tromboliz¹ z u¿yciem rt-PA. Stanowi³o to 12,39% wszystkich chorych z udarem
niedokrwiennym w tym okresie. W grupie
tej by³o 55,0% mê¿czyzn i 45% kobiet w
wieku od 42 do 88 lat (œrednio 69,74±9,85).
24% chorych z tej grupy przeby³ wczeœniej
incydenty mózgowe niedokrwienne ( w tym
8 przemijaj¹ce). Z zebranych wywiadów
wynika³o, ¿e 13% chorych mia³o niewielkie
objawy ubytkowe po wczeœniejszych incydentach udarowych, 4% - znacz¹ce objawy
P. Sobolewski i wsp.
Tabela II
Czasy procedur przed- i wewn¹trzszpitalnych.
Times of pre-hospital and hospital procedures.
Tabela III
Wyniki leczenia rt-PA wg skali NIHSS oraz mRS.
Results of treatment according to NIHSS and mRS.
Czas w m inutach
Oddzia³ Udarow y
w Sandom ierzu
Krajow e oœrodki
raportuj¹ce do SITS
Wszy stkie oœrodki
raportuj¹ce do SITS
od w y st¹pienia objaw ów
do drzw i oddzia³u ratunkow ego
77
60
65
od drzw i oddzia³u ratunkow ego
do w y konania badania KT
20
26
25
od drzw i oddzia³u ratunkow ego
do podania leku
60
77
65
od w y st¹pienia objaw ów do podania leku
150
155
145
N I H SS
N(%)- w chw ili zachorow ania
N(%)- po 24 godzinach
N(%)- w 7 dobie
N(%) po 30 dniach
N(%)- po 3 m iesi¹cach
0-3
0
24 (24,24)
39 (41,94)
52 (59,77)
53 (64,64)
4-7
22,0
28 (28,28)
22 (23,66)
19 (21,84)
21 (25,61)
8-15
50,0
32 (32,32)
22 (23,66)
11 (12,64)
6 (7,32)
16-20
21,0
12 (12,12)
7 (7,53)
3 (3,45)
2 (2,44)
>20
7,0
3 (3,03)
3 (3,23)
2 (2,30)
0 (0)
Œrednio (rozstêpy kw arty lne)
12,03±4,94 (8,00)
8,51±6,09 (9,00)
6,51±6,38 (9,00)
4,27±5,15 (6,50)
2,95±3,36 (4,00)
m RS
%- w chw ili zachorow ania
%- po 24 godzinach
%- w 7 dobie
% po m iesi¹cu
%- po 3 m iesi¹cach
0
-
-
16,0
23,0
23,0
1
-
-
6,0
14,0
16,0
2
-
-
15,0
14,0
15,0
3
-
-
20,0
20,0
15,0
4
-
-
17,0
13,0
12,0
5
-
-
12,0
3,0
1,0
6
-
-
7,0
13,0
18,0
Œrednio (rozstêpy kw arty lne)
-
-
2,80±1,77 (2,00)
2,37±2,01 (4,00)
2,16±2,16 (3,00)
Rycina 1
Wyniki leczenia chorych do¿yln¹ tromboliz¹ po 3
miesi¹cach: w oddziale udarowym w Sandomierzu, w
oœrodkach udarowych w Polsce i wszystkich
oœrodkach rejestru SITS.
The results of treatment of patients with intravenous
thrombolysis in stroke unit in Sandomierz, in stroke centers
in Poland and in all SITS centers.
Przegl¹d Lekarski 2012 / 69 / 6
239
ubytkowe, natomiast u 2% - ciê¿kie inwalidztwo. Œredni czas od zachorowania do
badania w izbie przyjêæ wyniós³ 89,46±37,87
min., do wykonania badania KT 110,06
±39,55 min., do podania leku 148,25±38,77
min. Najdalej oddalone od oddzia³u miejsce
zachorowania znajdowa³o siê w odleg³oœci
62.km. Chorzy trafiali do oddzia³u z innych
oddzia³ów macierzystego szpitala - 6,0%,
przywiezieni przez pogotowie z miejsca zachorowania -69,0%, b¹dŸ poprzez oddzia³y
ratunkowe s¹siednich szpitali -25,0%. Chorzy byli przywiezieni do szpitala przez karetki SOR Sandomierz -51, Tarnobrzeg (oddalony o 14 km) -20, Opatów (31 km) -17,
Now¹ Dêbê (40 km) -5, Staszów (50 km) 1. Œrednia zastosowana dawka alteplazy
wynosi³a 70,0 mg. Œrednie ciœnienie skurczowe krwi w momencie rozpoczynania podawania leku wynosi³o 153 mmHg, a rozkurczowe 85 mmHg. Naczyniowe czynniki
ryzyka oraz typ udaru przedstawia tabela I.
Czas trwania procedur przed- i wewn¹trzszpitalnych na tle danych pochodz¹cych z rejestru SITS przedstawia tabela II.
W chwili badania chorych w oddziale
ratunkowym stan chorych mierzony skal¹
NIHSS wyniós³ œrednio 12,03±4,94 pkt.; po
30 dniach: 4,27±5,15 pkt. a po 3 miesi¹cach.
2,95±3,36 pkt. Szczegó³ow¹ ocenê stanu
chorych w poszczególnych okresach od
zachorowania przedstawia tabela III.
Porównanie wyników leczenia chorych
po 3 miesi¹cach w naszym oœrodku, w
oœrodkach krajowych oraz we wszystkich
oœrodkach zg³aszaj¹cych procedury leczenia trombolityczniego do rejestru SITS
przedstawia rycina 1.
U 39% chorych zanotowano wczesn¹
poprawê po wlewie rt-PA (poprawê o co
najmniej 4 pkt w NIHSS w ci¹gu 2 godzin),
u 38% chorych póŸn¹ poprawê (poprawê o
co najmniej 4 pkt. w NIHSS w okresie od 224 godzin), u 4% chorych wczesn¹ poprawê i póŸniejsze pogorszenie, natomiast u
19% chorych nie zaobserwowano poprawy
lub ich stan uleg³ stopniowemu pogorszeniu. 1% chorych zmar³ w pierwszej dobie,
7% w ci¹gu 7 dni od leczenia, 13% w ci¹gu
30 dni, natomiast 18% w ci¹gu 3 miesiêcy.
13% chorych w momencie zastosowania terapii ukoñczy³o 80 rok ¿ycia. Spoœród
tej grupy po 90 dniach od leczenia rt-PA
62% pacjentów by³o niezale¿nych, a 23% zmar³o.
Omówienie
Obowi¹zuj¹c¹ obecnie metod¹ leczenia
chorych w ostrej fazie niedokrwiennego udaru mózgu jest do¿ylna tromboliza alteplaz¹
[1,23]. Leczenie rt-PA zosta³o wprowadzone na podstawie wyników kilku randomizowanych badañ: wczeœniej wymienianego
badania NINDS, badania ATLANTIS (Alteplase Thrombolysis for Acute Noninterventional Therapy in Ischaemic Stroke), ECASS
1, ECASS 2 (European Cooperative Acute
Stroke Study) [16,22,11,8,3,10]. Pod koniec
2008 roku og³oszono wyniki badania ECASS
3, które udowodni³o korzyœci wynikaj¹cych
z rozszerzenia okna czasowego do 4,5 godziny [9].
Przedstawiona grupa 100 chorych leczonych rt-PA stanowi³a ponad 12% wszystkich chorych z udarem mózgowym niedo240
krwiennym leczonych w naszym oddziale w
ci¹gu 31 miesiêcy. W tym czasie w kraju
procent chorych leczonych trombolitycznie
z zastosowaniem alteplazy nie przekracza³
1% (dane nieoficjalne). W og³oszonej w
2008 roku pracy zespo³u II Kliniki Neurologii IPiN w Warszawie, analizuj¹cej ró¿ne
aspekty leczenia trombolitycznego u 100
chorych leczonych w latach 2003-2007, chorzy leczeni alteplaz¹ stanowili 8,1% wszystkich chorych hospitalizowanych z udarem
niedokrwiennym mózgu [14]. Wielokrotnie
przedstawiane stanowiska grup ekspertów
dowodzi³y o koniecznoœci tworzenia specjalnych pododdzia³ów i oddzia³ów leczenia
udarów mózgowych i opracowania systemu
wspó³pracy z dzia³ami medycyny ratunkowej w oœrodkach, w których mo¿na by stosowaæ leczenie trombolityczne [2,7,12].
Prawie po³owa chorych poddanych leczeniu trobolitycznemu w naszym oœrodku
by³a przywieziona z innych szpitali lub z miejsca zachorowania z terenów obs³ugiwanych
przez oddzia³y ratunkowe s¹siednich szpitali, nawet z miejsc zachorowania oddalonych od naszego oddzia³u o ponad 60 km.
Pragniemy podkreœliæ, ¿e dobra organizacja pracy oddzia³ów ratunkowych, odpowiednia wiedza cz³onków zespo³ów ratunkowych
oraz ich wspó³praca z oœrodkiem lecz¹cym
jest mo¿liwa tak¿e na terenach wiejsko-miejskich. Wydaje siê, ¿e bardzo wczeœnie uda³o
nam siê stworzyæ system wzorcowej wspó³pracy s³u¿b ratunkowych z centrum leczenia udarów, zalecany przez grupê ekspertów Narodowego Programu Profilaktyki i
Leczenia Chorób Uk³adu Sercowo-Naczyniowego POLKARD [17]. Œredni czas od
zachorowania do podania leku wyniós³ w
naszym oœrodku 148 minut, w opublikowanych danych w 2007 roku z rejestru SITSMOST 140 minut, a w populacji chorych
warszawskich 155 minut [24,14]. W pracy
Grotta i wsp. z oœrodka w Houston , w której przeanalizowano -miêdzy innymi- ró¿ne
parametry logistyczne, u chorych leczonych
trombolitycznie, czas od zachorowania do
leczenia wynosi³ 137 minut [6]. Œredni czas
od przyjêcia do oddzia³u ratunkowego do
podania leku wyniós³ 59 minut, co œwiadczy
o doœæ dobrej organizacji s³u¿b w szpitalu,
ale wskazuje tak¿e na mo¿liwoœæ skrócenia
procedur. W wy¿ej cytowanej pracy z populacji warszawskiej czas procedur szpitalnych
wyniós³ 82 minuty, a w rejestrze SITS-MOST
68 minut, a w oœrodku w Houston 68 minut
[24,14,6]. Œrednia wieku obu grup by³a porównywalna, natomiast stan neurologiczny
chorych w momencie przyjêcia oceniany w
NIHSS w naszej grupie wynosi³ 12 pkt., a w
populacji pacjentów warszawskich 8 pkt.,
danych rejestru SITS-MOST 12 pkt., a w
grupie chorych w badaniu NINDS 14 pkt.,
populacji z badania w Houston 14 pkt.
[22,24,14,6]. Wyniki leczenia by³y porównywalne: odsetek chorych, osi¹gaj¹cych po 3
miesi¹cach w zmodyfikowanej Skali Rankina 0-2 pkt. (chorzy samodzielni) w naszym
materiale wyniós³ 55%, natomiast czêstoœæ
zgonów - 18%, w materiale chorych leczonych w Warszawie wynios³y odpowiednio:
61% i 14% [14]. Odsetek chorych z wynikiem 0-2 w mRS po 3 miesi¹cach, podany
dla wszystkich chorych leczonych alteplaz¹
wpisanych do rejestru SITS do kwietnia
Przegl¹d Lekarski 2012 / 69 / 6
2009 wyniós³ odpowiednio: niezale¿ni 51%, zgony - 14%, dla chorych wpisanych
do rejestru z naszego kraju wyniós³ odpowiednio: 54% i 18% [21]. W badaniu NINDS
odsetek chorych wyleczonych i w pe³ni samodzielnych wynosi³ tylko 39%, w metaanalizie wszystkich randomizowanych kontrolowanych badañ (RCTs- randomized controlled trias) - 49%, natomiast w opublikowanych w 2007 roku wynikach rejestru SITSMOST - 54% [22, 24,25].
W opisie czynników ryzyka pragniemy
zwróciæ uwagê na grupê 7 chorych z rozpoznaniem choroby nowotworowej, w tym u 3
chorych przebytej, 1 chorego z bia³aczk¹
limfo blastyczn¹, natomiast u pozosta³ych
rozpoznanej w trakcie hospitalizacji. Wyniki leczenia w tej grupie chorych po 3 miesi¹cach od podania leku, nie odbiega³y od
pozosta³ych. Protokó³ wy³¹czenia SITSMOST wymienia jako przeciwwskazanie do
leczenia trombolitycznego tylko nowotwory
o wysokim ryzyku krwawienia [20].
W powy¿szej pracy omówiliœmy wyniki
leczenia trombolitycznego naszej grupy chorych, porównaliœmy je z wynikami dotychczas opublikowanych najwa¿niejszych randomizowanych kontrolowanych badañ, z
wynikami rejestru SITS-MOST oraz z wynikami leczenia chorych w Polsce na podstawie jedynej pracy opublikowanej w 2008
roku z oœrodka warszawskiego. W drugiej
czêœci pracy przedstawiamy analizê badañ
obrazowych z odniesieniami do stanu klinicznego i do wystêpuj¹cych powik³añ, przeprowadzamy analizê ukrwotocznieñ i zgonów.
Piœmiennictwo
1. Adams H.P., Del Zoppo G., Alberts G. et al.: Guidelines for the early management of adults with
ischemic stroke: a guideline from the American
Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the
Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and
Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group. Stroke 2007, 38, 1655.
2. Alberts M.A., Latchaw R.E., Selman W.R. et al.:
For the Brain Attack Coalition: Recommendations for
Comprehensive Stroke Centres. A consensus statement from the Brain Attack Coalition. Stroke 2005,
36, 1587.
3. Clark W.M., Wissman S., Albers G.W. et al.:
Recombinant Tissue-type plasminogen activator
(alteplase) for ischemic stroke 3 to 5 hours after
symptom onset-the ATLANTIS Study: a randomized
controlled trial. JAMA 1999, 282, 2019.
4. Cz³onkowska A., Ryglewicz D., Weisbein T. et al.:
A prospective community-based study of stroke in
Warsaw, Poland. Stroke 1994, 25, 547.
5. Donna G.A., Davies S.M., Chambers B.R. et al.:
Trials of streptokinase in severe acute ischemic
stroke. Lancet 1995, 345, 578.
6. Grotta J.C., Burgin W.S., El-Mitwalli A. et al.: Intravenous Tissue Plasminogen Activator Therapy for
Ischemic Stroke. Arch Neurol 2001, 58, 2009.
7. Grupa Ekspertów NPPiLUM. Rekomendacje Grupy
Ekspertów Narodowego Programu Profilaktyki i
Leczenia Udaru Mózgu. Organizacja pododdzia³ów
udarowych. Neur Neurochir Pol 2003, 37 (supl. 6), 11.
8. Hacke W., Donnan G., Fieschi C. et al.: Association of outcome with early stroke treatment: pooled
analysis of ATLANTIS, ECASS and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet 2004, 363, 768.
9. Hacke W., Kaste M., Bluhmki E. et al.: Thrombolysis with Alteplase 3 to 4,5 Hours after Acute Ischaemic Stroke. N. Engl. J. Med. 2008, 359, 1317.
10. Hacke W., Kaste M., Fieschi C. et al.: Randomised
double-blind placebo-controlled trial of thrombolysis
therapy with intravenous alteplase in acute ischemic
stroke (ECASS II). Second European-Australasian
P. Sobolewski i wsp.
Acute Stroke Study Investigators. Lancet 1998, 352,
1245.
11. Hacke W., Kaste M., Fieschi C. et al.: Intravenous
thrombolysis with recombinant tissue plasminogen
activator for acute hemispheric stroke. The European
Cooperative Acute Stroke Study (ECASS). JAMA
1995, 274,1017.
12. Kaste M., Olsen TS., Orgogozo JM. et al.: for the
EUSI Executive Committee: Organization of stroke
care: education, stroke units and rehabilitation.
Cerebrovasc. Dis. 2000, 10 (Suppl. 3), 1.
13. Kobayashi A., Skowroñska A., Litwin T. et al.: Lack
of experience of intravenous thrombolysis for acute
ischaemic stroke does not influence the proportion
of patients treated. Emerg. Med. J. 2007, 24, 96.
14. Litwin T., Kobayashi A., Skowroñska M., Cz³onkowska A.: Leczenie trombolityczne udaru niedokrwiennego mózgu do 3 godzin od wyst¹pienia
objawów u 100 pierwszych pacjentów. Neur.
Neurochir. Pol. 2008, 42, 1.
15. MAST-I Group. Randomised controlled trial of streptokinase, aspiryn and combination of both in treatment
of acute ischemic stroke. Lancet 1995, 346, 1509.
Przegl¹d Lekarski 2012 / 69 / 6
16. NINDS. NINDS rt-PA stroke study group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N. Engl.
J. Med. 1009, 333, 1581.
17. Organizacja leczenia udaru mózgu. w Postêpowanie
w udarze mózgu. Wytyczne Grypy Ekspertów
Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Chorób
Uk³adu Sercowo-Naczyniowego POLKARD. Neur
Neurochir Pol 2008, 42 (Suppl. 3), 205.
18. Paul S.L., Srikanth V.K., Thrift A.G.: The large and
growing burden of stroke. Curr. Drug Targets 2007,
8, 786.
19. Rosamond W., Flegal K., Friday et al.: Heart disease and stroke statistics - 2007 update. A raport from
the American Heart Association Statistics Committee
and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2007,
115, e69.
20. SITS Monitoring Study (SITS-MOST) Final Study
Protocol 2002. [cited 2005 Feb 15]; pages 1-65:[137
screens]. Dostêpne na: http://www.acutestroke.org/
SM_Protocol/SITS-MOST_final_protocol.pdf.
21. SITS-MOST Safety Outcome Details. Detailed Center
Reports. Dostêpne na: https://www.sits.ucr.uu.se-Safety Outcome Details.
22. Tissue plasminogen activator for acute ischemic
stroke. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke Rt-PA Stroke Study Group. N. Engl.
J. Med. 1995, 333, 1581.
23. The European Stroke Initiative Executive Committee and EUSI Writing Committee. European Stroke
Initiative recommendations for stroke management
- update 2003. Cerebrovasc. Dis. 2003, 16, 311.
24. Wahlgren N., Ahmed N., Davalos A. et al.: Thrombolysis with alteplase for acute ischemic stroke in
the Safe Implementation of Thrombolysis in StrokeMonitoring Study (SITS-MOST): an observational
study. Lancet 2007, 369, 275.
25. Wardlaw J., del Zoppo G., Yamaguchi T. et al.:
Thrombolysis for acute ischemic stroke. Cochrane
Database Syst rev 2003, issue 3. Art. No.:
CD000213.
26. Zangerle A., Kiechl S., Spiegel M. et al.: Recanalization after thrombolysis in stroke Patients: predictors and prognostic implications. Neurology 2007,
68, 39.
241