FORMULARZ

PROGRAM EDUKACYJNO-BADAWCZY
DOTYCZĄCY CHOROBY REFLUKSOWEJ
Formularz zgłoszeniowy dla edukatora
Celem programu edukacyjno-badawczego dotyczącego choroby refluksowej jest
edukacja pacjentów oraz zebranie danych dotyczących ich wiedzy na temat choroby.
Do Programu będą włączane osoby z chorobą refluksową lub zagrożone tym schorzeniem.
Z pacjentami zakwalifikowanymi do Programu będzie przeprowadzany test wiedzy dotyczący
powyższej choroby, a następnie rozmowa edukacyjna na jej temat, w oparciu o dostarczone
materiały edukacyjne, które chory otrzyma na zakończenie wizyty.
ZGŁASZAM CHĘĆ UCZESTNICTWA
w programie edukacyjnym dotyczącym choroby refluksowej jako edukator.
Imię i nazwisko edukatora: ........................................................................................................................
Specjalizacja edukatora: .............................................................................................................................
Numer prawa wykonywania zawodu: ................................................................................................
MATERIAŁY PROGRAMU PROSZĘ PRZEKAZAĆ NA ADRES:
Miejscowość: .................................................... Ulica:...............................................................................
Kod pocztowy: ...............-................................ Nr tel. kontakt.:..........................................................
Adres email: .................................................................................................................................................
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych wskazanych w niniejszym zgłoszeniu, w tym drogą elektroniczną wraz z numerem
telefonu kontaktowego, dla celów realizacji i koordynacji projektów prowadzonych przez Quality Audit House Sp. z o. o. z siedzibą w Łodzi
ul. Zawiszy Czarnego 10, 91-829 Łódź. Dane osobowe udostępniam dobrowolnie i oświadczam, że wiadomym mi jest, iż przysługuje mi prawo
wglądu w moje dane osobowe i zgłaszania żądania ich poprawiania.
data i podpis lekarza
pieczątka lekarza
Zgłoszenie prosimy wysłać na adres do korespondencji:
QAH Sp. z o. o., 90-646 Łódź, ul. 6-go Sierpnia 88a
Quality Audit House Sp. z o.o. z siedzibą w Łodzi przy ul. Zawiszy Czarnego 10, zarejestrowana w rejestrze przedsiębiorców, prowadzonym przez
Sąd Rejonowy dla Łodzi-Śródmieścia w Łodzi XX Wydział Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS 0000243137, kapitał zakładowy
50.000 złotych, NIP 726-251-87-01