rewers na wypożyczenie i zwrot instrumentu muzycznego

REWERS NA WYPOŻYCZENIE I ZWROT INSTRUMENTU MUZYCZNEGO
.........................................................................................................................
(imię i nazwisko ucznia)
……………………………………………………………………………………………..…………………………..
(imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego)
…………………………………………………………………………………………………..……………………..
(adres)
……………………………………………………………………………………………………….………………...
(nr telefonu)
Potwierdzam odbiór wypożyczonego w PSM I St. w Golubiu-Dobrzyniu instrumentu:
Nazwa instrumentu ……………………………………………………………………………………………………………………..……
nr inwentarzowy ……………………………….nr fabryczny ………………………………..………..
Wypożyczono:
Stan instrumentu
…………………………………………………………………………………………………………….....……………………………………………………………….…
………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………….………….……
………………………………………………………………………………………………………………………..………………………….………………………………
……………………………………………………………….……………
………………………………………………………………
(podpis nauczyciela/lutnika)
Golub-Dobrzyń, dnia ………………………………………….
(podpis rodzica/opiekuna prawnego)
……………………………………………….………………
(podpis pracownika wypożyczającego)
Zwrócono:
Stan instrumentu
…………………………………………………………………………………………………………….....……………………………………………………………….…
………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………….………….……
………………………………………………………………………………………………………………………..………………………….………………………………
……………………………………………………………….……………
………………………………………………………………
Golub-Dobrzyń, dnia ………………………………………….
(podpis rodzica/opiekuna prawnego)
……………………………………………….………………
(podpis pracownika wypożyczającego)