Wniosek o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej zamieszkałego

……………………………………………..
…………………………….. dn. ……………….
(imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna*)
…………………………………………….
Numer i seria dokumentu tożsamości
……………………………….……..…….
(adres)
Do Dyrektora Szkoły Podstawowej nr 2
im. Przyjaciół Ziemi
w Kostrzynie nad Odrą
Wniosek o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej zamieszkałego poza obwodem
Proszę o przyjęcie mojego dziecka …………………………………………………………………………………………………………………
( imię i nazwisko)
w roku szkolnym ………………………………………….. do klasy pierwszej .
Kryteria ustawowe (zaznaczyć właściwe na podstawie dokumentów)
1. Wielodzietność rodziny:
a. 3 dzieci –
b. Więcej niż 3 –
c. Nie dotyczy -
WARTOŚĆ PUNKTOWA ……….….
2. Niepełnosprawność:
a. Kandydata –
b. Jednego z rodziców –
c. Obojga rodziców –
d. Rodzeństwa –
e. Nie dotyczy 3. Samotne
WARTOŚĆ PUNKTOWA ……….….
wychowanie kandydata w rodzinie (oznacza to wychowanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę
pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej
jedno dziecko z jego rodzicem.):
a. Matka/ ojciec* + 1 dziecko –
b. Matka / ojciec* + 2 i więcej dzieci –
c. Nie dotyczy 4. Objęcie kandydata pieczą zastępczą:
a. 1 dziecko –
b. 2 i więcej dzieci –
c. Nie dotyczy –
WARTOŚĆ PUNKTOWA ……….….
WARTOŚĆ PUNKTOWA ……….….
ŁĄCZNA WARTOŚĆ PUNKTOWA - KRYTERIUM USTAWOWE ……..……….….
Kryteria szkolne (zaznaczyć właściwe na podstawie oświadczeń)
1. Kandydat posiada rodzeństwo w szkole:
TAK
WARTOŚĆ PUNKTOWA ……….….
NIE
2. Kandydat zapisywany do szkoły mieszka w obwodzie szkoły
TAK
WARTOŚĆ PUNKTOWA ……….….
NIE
3. Jeden z rodziców/prawny opiekun pracuje w obwodzie szkoły
TAK
WARTOŚĆ PUNKTOWA ……….….
NIE
4. W obwodzie szkoły mieszkają osoby spokrewnione, które zapewnią opiekę dziecku po zajęciach
TAK
NIE
WARTOŚĆ PUNKTOWA ……….….
5. Inne kryteria zapewniające jak najpełniejszą realizację potrzeb dziecka i jego rodziny:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
WARTOŚĆ PUNKTOWA ……….….
ŁĄCZNA WARTOŚĆ PUNKTOWA - KRYTERIUM SZKOLNE ……..……….….
ŁĄCZNA WARTOŚĆ PUNKTOWA - KRYTERIUM USTAWOWE I SZKOLNE ……..……….….
Dokumenty dołączone do wniosku:
1. ………………………………………………
2. ………………………………………………
3. ……………………………………………………
4. ……………………………………………………
5. ……………………………………………………
6. ……………………………………………………
……………………………………………………………….………………
(czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna*)
WYPEŁNIA KOMISJA REKRUTACYJNA
Ustalenia wyników postępowania rekrutacyjnego komisji. Łączna ilość punktów: ……………………
Dziecko zostało zakwalifikowane/ niezakwalifikowane* do przyjęcia do klasy pierwszej.
………………………………………………………
(data)
………………………………………………………
(podpis przewodniczącego komisji)
WYPEŁNIA DYREKTOR SZKOŁY
Decyzją dyrektora szkoły dziecko zostało przyjęte / nie przyjęte* do klasy pierwszej.
………………………………………………………
(data)
*niepotrzebne skreślić
Wartości punktowe ustawowe i szkolne wypełnia komisja rekrutacyjna
………………………………………………………
(podpis dyrektora)