Wniosek o użyczenie dyktafonu dla studentów Dolnośląskiej Szkoły

Wrocław, ………………………………
……………………………………………….
Imię i nazwisko
……………………………………………….
Rok studiów / Tryb studiów
……………………………………………….
Nr albumu
Sz. P.
mgr Damian Dudała
Pełnomocnik Rektora
ds. studentów z niepełnosprawnością
Dolnośląska Szkoła Wyższa
………………………………………………
PESEL
Wniosek o użyczenie dyktafonu dla studentów
Dolnośląskiej Szkoły Wyższej
Zwracam się z uprzejmą prośbą o użyczenie dyktafonu na semestr zimowy/letni* w
roku akademickim 2009/2010.
Specjalność
Kierunek
Wydział
Data rozpoczęcia i zakończenia
zajęć w danym semestrze
(dd.mm.rrrr – dd.mm.rrrr)
*Niewłaściwe skreślić.
Warunki użyczenia dyktafonu dla studentów Dolnośląskiej Szkoły Wyższej
1. Wypożyczający ponosi pełną odpowiedzialność materialną za wypożyczony sprzęt
(wartość urządzenia to 290,00 zł).
2. W wypadku zaginięcia lub kradzieży sprzętu wypożyczający zobowiązany jest
do zgłoszenia tego faktu na policji oraz poinformowania Pełnomocnika Rektora ds.
Studentów Niepełnosprawnych.
3. W przypadku nie dostarczenia protokołu umorzenia śledztwa w sprawie zaginionego
sprzętu, wypożyczający jest zobowiązany do zwrotu jego wartości według wyceny z dnia
użyczenia sprzętu.
4. Wszelkie uszkodzenia sprzętu należy bezzwłocznie zgłosić Pełnomocnikowi Rektora ds.
Studentów Niepełnosprawnych.
5. Uszkodzenia powstałe z winy wypożyczającego będą usuwane na jego koszt.
6. W wypadku osób unikających odpowiedzialności materialnej za utracony lub uszkodzony
z ich winy sprzęt, Dolnośląska Szkoła Wyższa zastrzega sobie prawo wystąpienia na
drogę sądową oraz ograniczenia lub zawieszenia świadczeń mających charakter pomocy
materialnej.
7. Wypożyczający własnym podpisem potwierdza akceptację powyższych warunków.
………………………………………………
miejsce i data
………………………………………………
podpis
1/1