Skierowanie na badania

Skierowanie na badania
indywidualne
grupowe
Nazwa produktu
Numer wniosku
__________________________
Numer Oddziału/Agencji __________________________ Nazwa Oddziału/Agencji __________________________
Imię i Nazwisko Agenta __________________________
Wypełnia Agent/Broker/Underwriter
Wskazówki:
1. Skierowanie należy wypełnić drukowanymi literami.
2. Nie uzasadnione skierowanie klienta na badania spowoduje obciążenie Agenta/Brokera kosztami badań.
Prosimy o kierowanie klienta do autoryzowanej placówki medycznej w ciągu 3 dni od daty spisania wniosku.
Imię (imiona) i Nazwisko :
I zakres badań
II zakres badań
wiek 36 - 45
konsultacja lekarska, mocz badanie ogólne, cholesterol + HDL, trójglicerydy, ALAT
wiek ≥ 46
konsultacja lekarska, mocz badanie ogólne, cholesterol + HDL, trójglicerydy, ALAT,
Glukoza na czczo, EKG spoczynkowe
wiek ≤ 35
konsultacja lekarska, mocz badanie ogólne, cholesterol + HDL, trójglicerydy, ALAT,
Glukoza na czczo, GGTP, morfologia z rozmazem, OB.
wiek 36 - 45 konsultacja lekarska, EKG spoczynkowe, mocz badanie ogólne, cholesterol + HDL,
trójglicerydy, ALAT, Glukoza na czczo, GGTP, morfologia z rozmazem, OB.
wiek ≥ 46
III zakres badań
konsultacja lekarska, EKG spoczynkowe, USG serca, RTG kl. piersiowej mocz badanie
ogólne, cholesterol + HDL, trójglicerydy, ALAT, GGTP, Glukoza na czczo, morfologia
z rozmazem, OB.,
konsultacja lekarska, EKG spoczynkowe, USG serca, RTG kl. piersiowej, mocz badanie
ogólne, cholesterol + HDL, trójglicerydy, ALAT, ASPAT, GGTP, morfologia z rozmazem,
OB., Glukoza na czczo, kreatynina, HIV
EKG wysiłkowe
badania dodatkowe
konsultacja lekarska (PBL)
mocz badanie ogólne
cholesterol
HDL
trójglicerydy
GGTP
transaminaza ALAT
transaminaza ASPAT
bilirubina
INR
cukier na czczo
HbA1C
morfologia z rozmazem
OB
kreatynina
kwas moczowy
mocznik
antygen Hbs
fosfataza zasadowa
diastaza
TSH
pomiar wagi i wzrostu
RTG klatki piersiowej
spirometria
EKG spoczynkowe
RR (pomiar ciśnienia)
ECHO serca
USG j.brzusznej
USG tarczycy
________________
________________
________________
Nazwa placówki medycznej (Ulica, numerdomu, miejscowość)
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Data badań (d-m-r)
_____________________
Godzina ___________________
Numer telefonu placówki _________________________
Dane Underwritera
Imię (imiona)
Nazwisko
Oddział __________________________
Numer telefonu Agenta __________________________
Data (d-m-r) __________________________
NumerAgenta __________________________
Podpis Agenta/Brokera __________________________________
Wypełnia placówka
Wskazówki:
1.Prosimy o sprawdzenie danych osobowych klienta i umieszczenie ich na skierowaniu.
2. Prosimy o przekazanie klientowi odpisu badania HIV po przeprowadzonym badaniu lekarskim.
Dane ubezpieczonego:
Imię (imiona) ____________________________________________
Nazwisko _______________________________________________
Dowód osobisty/paszport __________________________________
Data urodzenia (d-m-r) ____________________________________
_______________________________________________________________________
Podpis osoby stwierdzającej tożsamość