Karta zgłoszenia na letnie warsztaty fotograficzne

ZGŁOSZENIE
Letnie warsztaty fotograficzne
Mazowiecki Park Krajobrazowy im. Czesława Łaszka 2012r.
Termin:
24 czerwiec
15 lipiec
1. Imię ………………………………………………..............
2. Nazwisko …………………………………………….........
3. Nr telefonu …………………………………………........
4. Adres e-mail …………………………………………......
5. Adres zamieszkania ………………………………………
6. Nazwa i adres szkoły ...............................................................................................
.......................................................................................................................................
Wyrażam zgodę na umieszczenie moich danych w zakresie: imię i nazwisko, miejscowość,
nazwa szkoły, wizerunku (zdjęcia), na stronie internetowej Mazowieckiego Zespołu Parków
Krajobrazowych (www.parkiotwock.pl), w prasie, w mediach oraz w wydawnictwach
promujących Województwo Mazowieckie.
Data: …………………………….
Podpis: …………………………..
Podpis opiekuna (w przypadku osób niepełnoletnich) ……………………..
Formularz
należy przysłać faksem na nr 22 779 26 94 w.108 lub e-mail: [email protected]
warsztaty trwają w godzinach 16-21,
zbiórka Otwock, ul.Filipowicza 9 przed LO im.K.I.Gałczyńskiego
Mazowiecki Zespół Parków Krajobrazowych
www.parkiotwock.pl