WARSZAWSKO-PRASKA LIGA PIŁKI NOŻNEJ 2016/17

WARSZAWSKO-PRASKA LIGA PIŁKI NOŻNEJ 2016/17
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że nie mam żadnych przeciwwskazań zdrowotnych oraz mój stan zdrowia pozwala na grę w piłkę
nożną w Warszawsko-Praskiej Lidze Piłki Nożnej w sezonie 2016/2017.
Niniejszym oświadczam, że biorę udział w wyżej wymienionych rozgrywkach na własną odpowiedzialność oraz
zobowiązuję się do przestrzegania Regulaminu oraz zasad dotyczących gry w piłkę nożną określonych przez
PZPN.
Wyrażam również zgodę na przetwarzanie danych osobowych w rozumieniu ustawy o ochronie danych
osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz.U. z 2014, poz. 1182 t.j.) zawartych w powyższym oświadczeniu oraz
do wykorzystania mojego wizerunku przez Warszawsko-Praską Ligę Piłki Nożnej reprezentowaną przez Ks.
Huberta Walczyka, Diecezjalnego Duszpasterza ds. Sportu, w celu promocji i upowszechniania kultury fizycznej,
w tym publikacji wyników, zdjęć i sprawozdań z zawodów w prasie i na stronach internetowych.
Lp.
Nazwisko
Imię
Data
Czytelny podpis
1.
opiekun
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Jeżeli uczestnik nie ukończył 18. roku życia, oświadczenie powinno zostać podpisane przez rodzica lub opiekuna
ustawowego wraz ze stosownym komentarzem: Imię i nazwisko dziecka, data, podpis osoby uprawnionej +
obok tabelki określenie Matka/Ojciec/inny opiekun ustawowy(jeśli tak to jaki)
Zaakceptowanie i podpisanie oświadczenia warunkują udział w Warszawsko-Praskiej Lidze Piłki Nożnej w
sezonie 2016/17 organizowanej Fundację „Razem dla Młodych”.