DDiK supl E_D_2006.p65

Chorzy na cukrzycę — grupa podwyższonego ryzyka zgonu po wystąpieniu krwawienia i perforacji wrzodu trawiennego
Thomsen R.W. i wsp.
Diabetes and 30-day mortality from peptic ulcer bleeding and perforation. A Danish population-based cohort study. Diabetes Care 2006; 29: 805
Autorzy duńskiego badania kohortowego opublikowanego w Diabetes Care dowodzą, że chorzy na cukrzycę stanowią grupę podwyższonego
ryzyka zgonu po wystąpieniu perforacji lub krwawienia z wrzodu trawiennego. Niekorzystny wpływ cukrzycy na przebieg choroby wrzodowej wykazano już w jednej z wcześniejszych prac, w której względne ryzyko wystąpienia powikłań wrzodów trawiennych u chorych na cukrzycę oceniono na 3,1
(95-procentowy przedział ufności 1,2–4,3). W omawianym badaniu Thomsen i wsp. wykorzystali rejestry wypisów szpitalnych i bazy z informacjami
dotyczącymi recept zrealizowanych w 3 duńskich okręgach w latach 1991–2003. Autorzy zidentyfikowali wszystkich pacjentów hospitalizowanych
z powodu perforacji lub krwawienia z wrzodu trawiennego. W tej grupie analizowali częstość występowania cukrzycy i chorób towarzyszących oraz
stosowanie leków potencjalnie uszkadzających przewód pokarmowy. Głównie oceniano 30-dniową śmiertelność u osób chorych na cukrzycę i bez
cukrzycy. Spośród 7232 pacjentów, u których wystąpiło krwawienie z wrzodu trawiennego, aż 10,1% miało cukrzycę. W grupie chorych, u których
występowało krwawienie, 30-dniowa śmiertelność była równa 16,6% u osób chorych na cukrzycę oraz 10,1% u osób bez cukrzycy. W analizie
wieloczynnikowej względne ryzyko zgonu związane z cukrzycą wynosiło 1,40 (95-procentowy przedział ufności 1,15–1,70). Analogiczną zależność
stwierdzono w przypadku osób z perforacją wrzodów (n = 2061). W tej grupie 30-dniowa śmiertelność u chorych na cukrzycę wynosiła aż 42,9%,
a u osób bez cukrzycy — 24,0%. Względne ryzyko zgonu związane z cukrzycą oceniono na 1,51 (1,15–1,98). Podsumowując, cukrzyca zwiększa
30-dniową śmiertelność u osób, u których wystąpiło krwawienie lub preforacja wrzodu trawiennego. Warto podkreślić, że przeprowadzenie tego
ważnego badania było możliwe głównie dzięki wysokiej jakości rejestrów dokumentacji medycznej, z których słyną kraje skandynawskie.
Data ukazania się notatki: 25 kwietnia 2006
Opracowane na podstawie: Diabetes Care/kwiecień 2006
Krzysztof Kurek
Epidemiologia otyłości w Stanach Zjednoczonych (1999–2004)
Ogden C.L. i wsp.
Prevalence of overweight and obesity in the United States, 1999–2004. JAMA 2006; 295: 1549
Otyłość stanowi narastający problem publiczny w Stanach Zjednoczonych. Od 1980 do 2002 roku częstość jej występowania u osób
powyżej 20 roku życia podwoiła się. U dzieci i nastolatków (6–19 lat) częstość występowania nadwagi uległa w tym samym czasie potrojeniu.
W Journal of American Medical Association (JAMA) ukazały się wyniki pracy oryginalnej zawierającej najnowsze dane dotyczące częstości
występowania nadwagi i otyłości, uzyskane na podstawie pomiarów wykonanych w latach 2003–2004. Wskaźniki porównano z danymi
pochodzącymi z lat 1999–2000 oraz 2001–2002. Podstawę analizy stanowiły informacje zebrane w ramach National Health and Nutrition
Examination Survey (NHANES). Nadwagę u dzieci definiowano jako wskaźnik masy ciała (BMI) powyżej 95% percentyla właściwego dla płci
i wieku badanych. U dorosłych otyłość definiowano jako BMI przekraczające 30. W latach 2003–2004 17,1% amerykańskich dzieci i nastolatków miało nadwagę, a 32,2% dorosłych było otyłych. W porównaniu z poprzednimi analizami odnotowano istotny wzrost częstości występowania nadwagi z 13,8% do 16,0% u dziewczynek oraz z 14,0% do 18,2% u chłopców. W grupie osób dorosłych częstość występowania
otyłości wzrosła u mężczyzn z 27,5% w latach 1999–2000 do 31,1% obecnie. U kobiet nie odnotowano istotnego zwiększenia liczby otyłych
(odpowiednio 33,4% i 33,2%). W żadnej z subpopulacji nie zaobserwowano natomiast zmniejszenia liczby osób otyłych. Skrajną otyłość
(BMI ≥ 40) obserwowano u 2,8% mężczyzn i 6,9% kobiet. Wykazano istotne, zależne od wieku i pochodzenia etnicznego różnice dotyczące
częstości występowania otyłości. Szczegółowe informacje zawarto w dołączonych do raportu tabelach.
Data ukazania się notatki: 24 kwietnia 2006
Opracowane na podstawie: JAMA/5 kwietnia 2006
Magdalena Lipczyńska
Czy w ostatnim dziesięcioleciu poprawiła się jakość leczenia chorych na cukrzycę w Stanach Zjednoczonych?
Saaddine J.B. i wsp.
Improvements in diabetes processes of care and intermediate outcomes: United States, 1988–2002. Ann. Intern. Med. 2006; 144: 465
Saaddine i wsp. na łamach Annals of Internal Medicine podjęli próbę oceny zmian jakości leczenia cukrzycy w Stanach Zjednoczonych w latach
1988–2002. Do analizy wykorzystali informacje dotyczące osób dorosłych (18–75 lat) chorych na cukrzycę, pochodzące z baz danych NHANES,
obejmujące lata 1988–1994 (1024 badanych) i 1999–2002 (750 badanych) oraz BRFSS dla lat 1995 (3065 badanych) i 2002 (13 078 badanych).
W latach 1988–2002 średnie stężenie HbA1c nie uległo istotnej zmianie (7,8% vs. 7,7%), z 24,5% do 20,6% zmniejszyła się natomiast liczba osób z HbA1c
powyżej 9,0%, a z 34,25% do 47,0% wzrosła liczba osób z HbA1c wynoszącym 6–8%. Znaczącą poprawę uzyskano w zakresie parametrów lipidowych.
Odsetek osób ze stężeniem cholesterolu frakcji LDL mniejszym niż 130 mg% zwiększył się z 42,4% do 64,2%. Również korzystne tendencje obserwowano w przypadku pozostałych składowych lipidogramu: triglicerydów, cholesterolu frakcji HDL i cholesterolu całkowitego. Niestety skuteczność
leczenia nadciśnienia tętniczego istotnie się nie poprawiła. Odsetek badanych chorych na cukrzycę, charakteryzujących się prawidłowo kontrolowanymi wartościami ciśnienia tętniczego (< 140/90 mm Hg) nie uległ zmianie i wynosił odpowiednio 67,6% i 68,0%. Na podobnym poziomie pozostał
odsetek osób bez mikroalbuminurii (65,2% vs. 67,7%). Zwiększyła się natomiast liczba osób leczonych kwasem acetylosalicylowym: z 32% w 1996
roku do 45,1% w 2002 roku. W badanym okresie wzrosła częstość wykonywania badań przesiewowych: corocznego badania dna oka (63,2% vs.
67,7%), corocznego badania stóp (64,5% vs. 68,3%). Zwiększyła się również liczba osób, które przynajmniej raz dziennie oznaczały poziomy glikemii
(38,5% vs. 55,1%), próbowały rzucić palenie tytoniu, zdecydowały się na szczepienie przeciw grypie czy przeciw pneumokokom. Jak przyznają
autorzy, mimo tych korzystnych tendencji jakość kontroli cukrzycy w populacji w dalszym ciągu jest niedostateczna: u 1 na 5 chorych na cukrzycę
stężenie HbA1c wynosi ponad 9,0%, u 2 na 5 osób stężenie cholesterolu frakcji LDL jest nieprawidłowe i przekracza 130 mg%, u 1 na 3 pacjentów
wartości ciśnienia wynoszą powyżej 140/90 mm Hg oraz u 1 na 3 chorych nie wykonuje się corocznego badania dna oka i badania stóp.
Data ukazania się notatki: 24 kwietnia 2006
Opracowane na podstawie: Annals of Internal Medicine/4 kwietnia 2006
Marek Kowrach
E1
Matematyczny model epidemiologiczny — próba oceny częstości występowania cukrzycy w Anglii
Forouhi N.G. i wsp.
Diabetes prevalence in England, 2001 — estimates from an epidemiological model. Diabet. Med. 2006; 23: 189
Na łamach Diabetes Medicine Forouhi i wsp. przedstawili wyniki oceny częstości występowania cukrzycy w populacji angielskiej. Badacze
posłużyli się matematycznym modelem epidemiologicznym, w którym wykorzystano dane z badań epidemiologicznych prowadzonych w różnych regionach Anglii, u osób różnych ras oraz w poszczególnych grupach ryzyka rozwoju cukrzycy. W przyjętym modelu autorzy uwzględnili
również czas, jaki upłynął od wykonania badania do prowadzonej przez nich analizy. Dane pochodzące ze spisu ludności pozwoliły uwzględnić
szczegółowy charakter populacji zamieszkujących poszczególne regiony (w tym jej zróżnicowanie etniczne). Umożliwiło to autorom dokładne
oszacowanie częstości występowania cukrzycy na dowolnie wybranym obszarze Anglii. Zgodnie z przyjętym modelem chorobowość z powodu
cukrzycy w Anglii określono na 4,41%, czyli 2 168 046 chorych, spośród których 2 002 289 (92,7%) to osoby chore na cukrzycę typu 2 (rozpoznaną i nierozpoznaną). Liczba chorych na cukrzycę typu 1 to 165 756 osób (7,3%). Cukrzyca występowała częściej u kobiet (5,17%) niż
u mężczyzn (3,61%), a chorobowość wyraźnie rosła z wiekiem (dla grup wiekowych 0–29; 30–59 lat oraz ≥ 60 rż. wynosiła odpowiednio 0,33%,
3,37% i 13,92%). Częstość występowania cukrzycy okazała się zależna od przynależności rasowej/etnicznej badanych. U osób pochodzenia
afrykańskiego/karaibskiego chorobowość z powodu cukrzycy wyniosła 5,69%, u osób pochodzących z Indii, Pakistanu i Sri Lanki — 6,63%,
natomiast u osób rasy białej — 4,29%. Zróżnicowanie geograficzne częstości występowania cukrzycy zależało od zróżnicowania etnicznego
zamieszkującej ludności. Komentując uzyskane wyniki, autorzy pracy zwracają uwagę na fakt, że opracowany przez nich model matematyczny
pozwala określić chorobowość z powodu cukrzycy w dowolnym rejonie geograficznym (np. charakterystyczną dla praktyki lekarza rodzinnego
lub oddziału szpitalnego) i może, ich zdaniem, pomóc w tworzeniu organizacyjnych ram funkcjonowania ochrony zdrowia.
Data ukazania się notatki: 18 kwietnia 2006
Opracowane na podstawie: Diabetic Medicine/marzec 2006
Marek Kowrach
Poprawa funkcji poznawczych w wyniku kontroli zaburzeń metabolizmu glukozy
Ryan Ch.M. i wsp.
Improving metabolic control leads to better working memory in adults with type 2 diabetes. Diabetes Care 2006; 29: 345
Przewlekła hiperglikemia może ograniczyć przepływ krwi przez mózg, a także zmniejszać ekspresję glukotransporterów w obszarze bariery
krew–mózg. Ryan i wsp. przedstawili wyniki analizy zależności zaburzeń funkcji poznawczych od hiperinsulinemii i hiperglikemii u chorych na
cukrzycę typu 2. W prezentowanej przez nich pracy u 145 badanych przez 24 tygodnie stosowano metforminę, do której po randomizacji
dodano pochodną sulfonylomocznika (lub tiazolidynodion). Każdy z pacjentów, wyjściowo i po 24 tygodniach badania, wykonał wiele testów
oceniających funkcje poznawcze, które pogrupowano według 3 obszarów: pamięci operacyjnej („working memory”), zdolności uczenia się oraz
sprawności poznawczej. W obu podgrupach uzyskano podobną poprawę kontroli glikemii, wyrażającą się redukcją stężenia glukozy na czczo.
Istotną statystycznie poprawę zdolności poznawczych odnotowano w teście Paired Associates Learning (PAL) oceniającym zdolność uczenia
się rozmieszczenia wzorów geometrycznych prezentowanych na ekranie komputera (poprawa funkcjonowania pamięci operacyjnej). We wcześniejszych badaniach eksperymentalnych wykazano, iż wykonanie testu PAL wiąże się ze zwiększeniem zużycia glukozy w wielu obszarach
mózgowych, m.in.: korze czołowej, ciemieniowej, ośrodkach wzroku, układzie limbicznym i jądrach podkorowych. W przedstawionej pracy
w obu leczonych grupach stwierdzono podobną poprawę pamięci operacyjnej po 24 tygodniach terapii, wyrażającą się zmniejszeniem liczby
popełnianych błędów. Obserwowana poprawa korelowała wyłącznie z redukcją stężenia glukozy na czczo (nie ze zmianą stężenia insuliny).
Uzyskane wyniki sugerują, że poprawę funkcji poznawczych u chorych na cukrzycę można uzyskać, obniżając poziom glikemii.
Data ukazania się notatki: 15 kwietnia 2006
Opracowane na podstawie: Diabetes Care/marzec 2006
Marek Kowrach
Korzyści finansowe wynikające z leczenia depresji u chorych na cukrzycę typu 2
Katon W. i wsp.
Cost-effectiveness and net benefit of enhanced treatment of depression for older adults with diabetes and depression. Diabetes Care 2006; 29: 265
Na łamach Diabetes Care ukazała się analiza farmakoekonomiczna programu intensyfikacji leczenia depresji u chorych na cukrzycę. Jest
to istotny problem, ponieważ częstość występowania depresji w tej grupie osób ocenia się na 10–15%. Autorzy przedstawili analizę skuteczności intensyfikacji leczenia depresji, prowadzonej w ramach programu IMPACT w podgrupie chorych na cukrzycę typu 2. Istota interwencji
polegała na zaangażowaniu dodatkowej osoby (najczęściej przeszkolonej pielęgniarki), której zadaniem było uaktywnianie pacjenta, oferowanie terapii polegającej na rozwiązywaniu bieżących problemów oraz monitorowaniu i optymalizacji leczenia przeciwdepresyjnego. Grupę
kontrolną stanowiły osoby, u których depresję leczyli lekarze rodzinni, z ewentualną konsultacją psychiatryczną. Do każdej z grup zakwalifikowano po 214 pacjentów chorych na cukrzycę typu 2 i depresję, w wieku średnio 70 lat. W grupie poddanej interwencji, w porównaniu
z grupą kontrolną, w trakcie 24 miesięcy badania występowało 115 dni więcej bez objawów depresji. W całym badaniu koszty opieki ambulatoryjnej były o 25 dolarów wyższe w grupie poddanej interwencji. Po uwzględnieniu łącznie opieki ambulatoryjnej i szpitalnej koszty te
okazały się mniejsze o 896 dolarów w porównaniu ze standardową opieką lekarza rodzinnego. Głównym źródłem redukcji kosztów były
wydatki przeznaczone na leki niepsychiatryczne, ambulatoryjną diagnostykę i leczenie cukrzycy, jej powikłań i schorzeń towarzyszących
oraz hospitalizacje. Autorzy obliczyli, że koszt uzyskania jednego dnia bez depresji wynosił 25 centów, a przyrost kosztów na rok życia
skorygowanego o jego jakość (QALY) wyniósł 198–397 dolarów. Korzyści płynące z intensywnej terapii depresji autorzy pracy wiążą
z lepszym przestrzeganiem przez pacjentów zasad leczenia cukrzycy, mniejszą liczbą zależnych od depresji objawów somatycznych; wskazują również na patogenetyczną zależność między depresją a chorobami układu sercowo-naczyniowego.
Data ukazania się notatki: 13 kwietnia 2006
Opracowane na podstawie: Diabetes Care/luty 2006
Marek Kowrach
E2
Skale ryzyka cukrzycy — brak odniesienia do wszystkich populacji
Glumer Ch. i wsp.
Risk scores for type 2 diabetes can be applied in some populations but not all. Diabetes Care 2006; 29: 410
Skale ryzyka wystąpienia cukrzycy służą identyfikowaniu osób, u których prawdopodobieństwo pojawienia się nierozpoznanej cukrzycy
jest wysokie. Zostały opracowane w celach przesiewowych, dla rasy kaukaskiej i nie muszą spełniać swoich zadań w populacjach obejmujących inne grupy etniczne. Glumer i wsp. przedstawili na łamach Diabetes Care problem użyteczności punktowej skali ryzyka cukrzycy (Rotterdam Predictive Model), w której wykorzystuje się informacje dotyczące wieku (2 punkty za każde 5 lat powyżej 55 rż.), płci (5 punktów za
płeć męską), stosowania leków hipotensyjnych (4 punkty) oraz wskaźnika masy ciała (BMI) równego lub przekraczającego 30 kg/m2
(5 punktów). W aktualnej analizie bazy danych DETECT-2, obejmującej 29 758 osób z Danii, Hiszpanii, Australii, Stanów Zjednoczonych,
Korei, Indii, Kamerunu i Oceanii (Nauru i Tonga), u których wykonano test doustnego obciążenia glukozą, częstość nierozpoznanej cukrzycy
określono w tych krajach na odpowiednio: 4,2%; 7,8%; 3,2%; 10,3%; 7,3%; 11,9%; 0,9% i 19,6%. Przy przyjęciu jako wartości progowej
ponad 6 punktów w skali Rotterdam czułość testu dla dotąd nierozpoznanej cukrzycy wyniosła dla poszczególnych regionów odpowiednio:
41,9%; 42,9%; 49,0%; 56,5%; 20,8%; 11,8%; 16,7% i 51,4%, a swoistość 84,0%; 81,6%; 82,7%; 72,0%; 89,6%; 92,8%; 91,5% i 65,1%. Odsetek
populacji wymagającej dalszej diagnostyki mieścił się w granicach od 8,6% w Kamerunie do 38,0% w Oceanii. W Danii i Stanach Zjednoczonych odpowiednie liczby wyniosły 17,1% i 30,9%. Zdaniem autorów analizy za duże różnice dotyczące czułości i swoistości skali Rotterdam
w wykrywaniu cukrzycy odpowiadają odmienne zależności pomiędzy cukrzycą a wiekiem i otyłością w różnych populacjach (np. w Indiach
ryzyko cukrzycy rosło już dla BMI > 22,5 kg/m2). Glumer i wsp. podkreślają zatem nieprzydatność skal ryzyka wystąpienia cukrzycy opracowanych dla rasy kaukaskiej na obszarach zamieszkanych przez inne populacje.
Data ukazania się notatki: 12 kwietnia 2006
Opracowane na podstawie: Diabetes Care/marzec 2006
Marek Kowrach
Spór o zespół metaboliczny
Grundy S.M.
Metabolic syndrome: connecting and reconciling cardiovascular and diabetes worlds. J. Am. Coll. Cardiol. 2006; 47: 1093
Na łamach Journal of the American College of Cardiology Grundy podsumował aktualne poglądy i spory dotyczące zespołu metabolicznego. Ewolucja definicji zespołu metabolicznego obrazuje zmianę podejścia patofizjologicznego — od insulinooporności jako podstawowego patomechanizmu, do otyłości trzewnej jako głównego wykładnika zaburzeń. Autor traktuje zespół metaboliczny jako kontinuum narastających zmian — od otyłości, poprzez zaburzenia o charakterze granicznym, do rozwoju cukrzycy typu 2. Główną konsekwencją zespołu
metabolicznego jest rozwój chorób układu sercowo-naczyniowego. A zatem, poza diabetologami również kardiolodzy powinni się aktywniej
zająć problematyką kliniczną tego zespołu. Autor podejmuje także polemikę z krytykami definicji zespołu metabolicznego. Przytacza argumenty wskazujące na istotność nieuwzględnianych dotychczas w rutynowej ocenie stanu klinicznego elementów ryzyka: stężenia triglicerydów, zmian prozapalnych, zaburzeń krzepnięcia i fibrynolizy. Autor proponuje, aby na każdym etapie rozwoju zespołu metabolicznego
podstawę leczenia stanowiły redukcja masy ciała, dieta przeciwmiażdżycowa i aktywność fizyczna. Nie ustalono, kiedy należy wprowadzać
leczenie farmakologiczne. Rozwiązaniem mogą być techniki obrazowania pozwalające ocenić nasilenie procesów miażdżycowych. Lekami
użytecznymi ze względu na wpływ na składowe zespołu są leki hipotensyjne, hipolipemiczne, przeciwpłytkowe i hipoglikemizujące. Bardziej
kontrowersyjna jest rola preparatów zmniejszających otyłość (sibutraminy i orlistatu) lub blokujących receptory endogenne kanabinoidów
rimonabantu. Zdaniem autora, aby jakikolwiek lek mógł uzyskać oficjalne wskazanie do leczenia zespołu metabolicznego, należy wykazać
jego skuteczność w badaniach klinicznych, w których ocenia się tzw. „twarde punkty końcowe”.
Data ukazania się notatki: 10 kwietnia 2006
Opracowane na podstawie: Journal of the American College of Cardiology/21 marca 2006
Marek Kowrach
Adipocytokiny a ryzyko rozwoju cukrzycy
Kanaya A.M. i wsp.
Adipocytokines and incident diabetes mellitus in older adults. Arch. Intern. Med. 2006; 166: 350
Na łamach Archives of Internal Medicine Kanaya i wsp. zaprezentowali wyniki prospektywnej obserwacji, w której powiązano wyjściowe
stężenia adipocytokin [adiponektyny, leptyny, interleukiny 6, czynnika martwicy nowotworów α oraz inhibitora aktywatora plazminogenu 1 (PAI-1)]
z zapadalnością na cukrzycę. W badaniu prowadzonym w ramach programu Health Ageing and Body Composition Study objęto 5-letnią obserwacją 2356 osób rasy białej i czarnej w wieku 70–79 lat. W analizie autorzy pracy uwzględnili różnego rodzaju mierniki otyłości: wskaźnik masy ciała
(BMI), zawartość tkanki tłuszczowej określanej metodą absorpcjometrii promieniowania rentgenowskiego o dwóch energiach oraz pomiar powierzchni tkanki tłuszczowej z użyciem tomografii komputerowej. Zapadalność na cukrzycę wyniosła 14,1 przypadków na 1000 osobolat. Spośród
mierników otyłości ryzyko wystąpienia cukrzycy niezależnie zwiększały BMI oraz ilość trzewnej tkanki tłuszczowej (1,36- i 1,39-krotnie). W modelu
uwzględniającym wiek, płeć i rasę tylko adiponektyna, leptyna i PAI-1 wpływały na ryzyko wystąpienia cukrzycy. Uwzględnienie w modelu statystycznym adipocytokin wyraźnie zmniejszało ryzyko zachorowania na cukrzycę zależne od ilości tkanki tłuszczowej. W modelu wieloczynnikowym
spośród analizowanych adipocytokin tylko PAI-1 wpływał na ryzyko zachorowania na cukrzycę typu 2, zwiększając je 1,35-krotnie (dla logPAI-1).
Komentując uzyskane wyniki, autorzy stwierdzili, że mechanizm, za pośrednictwem którego PAI-1 doprowadza do wzrostu zachorowań na cukrzycę, pozostaje niejasny. Zwiększoną sekrecję PAI-1 stymuluje wiele czynników (insulina, glukoza, triglicerydy, wolne kwasy tłuszczowe, angiotensyna II, czynniki wzrostu, insulina, glukoza, insulinooporność). Z kolei PAI-1 w odpowiedzi na te czynniki prawdopodobnie nasila mechanizmy insulinooporności. Według autorów PAI-1, po odpowiedniej standaryzacji, mógłby być użytecznym markerem ryzyka cukrzycy typu 2.
Data ukazania się notatki: 10 kwietnia 2006
Opracowane na podstawie: Archives of Internal Medicine/13 lutego 2006
Marek Kowrach
E3
Cukrzyca a ryzyko wieńcowe
Grundy S.M.
Diabetes and coronary risk equivalency. Diabetes Care 2006; 29: 457
National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (ATP III) wymienia cukrzycę jako ekwiwalent choroby wieńcowej. Na
łamach Diabetes Care Howard i wsp. przedstawili wyniki kohortowego badania Strong Heart Study, przeprowadzonego wśród amerykańskich Indian. W badanej przez nich populacji odnotowano dużą liczbę przypadków cukrzycy i związanych z nią powikłań sercowo-naczyniowych. Częstość występowania choroby wieńcowej u pacjentów chorych na cukrzycę okazała się bardzo zmienna i częściowo zależała od
innych czynników ryzyka. U większości badanych 10-letnie ryzyko poważnych zdarzeń wieńcowych przekraczało 20%, jednak tylko u osób
cechujących się obecnością wielu czynników ryzyka liczba odnotowanych zdarzeń wieńcowych była podobna do występującej w grupie,
w której wcześniej rozpoznano chorobę wieńcową. A zatem, zdaniem Howarda zalecenia terapeutyczne należy formułować na podstawie
pełnego profilu czynników ryzyka, a nie wyłącznie obecności cukrzycy. Komentując wyniki Strong Heart Study, Grundy zauważa, że w innych
opublikowanych badaniach stopień zagrożenia poważnymi incydentami wieńcowymi związany z występowaniem cukrzycy był bardzo zróżnicowany. W niektórych z nich wykazano, że u osób chorych na cukrzycę, ale bez choroby wieńcowej ryzyko poważnych zdarzeń wieńcowych nie jest tak wysokie jak u osób z chorobą wieńcową, w innych ryzyko było porównywalne. Niezależnie od różnic wyniki przytoczonych
badań z pewnością wskazują, że cukrzycę powinno się traktować jako stan wysokiego ryzyka. Ta generalna zasada pozwala uprościć
założenia terapeutyczne dotyczące pożądanych stężeń cholesterolu u chorych na cukrzycę (uznając za wartość zalecaną stężenie cholesterolu frakcji LDL < 100 mg/dl) i przypomnieć, że u większości chorych na cukrzycę terapia hipolipemizująca jest ważnym elementem ograniczającym ryzyko incydentów wieńcowych.
Data ukazania się notatki: 5 kwietnia 2006
Opracowane na podstawie: Diabetes Care/luty 2006
Magdalena Lipczyńska
E4
Podsumowanie miesiąca – kwiecień 2006
Prof. zw. dr hab. med. Władysław Grzeszczak
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śląskiej Akademii Medycznej w Zabrzu
Cheung N.W., Wong V.W., Mc Lean M.
The hyperglycemia: Intensive Insulin Infusion In Infraction
(HI-5) Study. Diabetes Care 2006; 29, 4: 765–770
W badaniu Diabetes Mellitus Insulin-Glucose infusion in acute
Myocardial Infarction (DIGAMI) wykazano, że podaż insuliny poprawia rokowanie u chorych cierpiących z powodu ostrego zawału
serca. Również inni autorzy badający to zagadnienie potwierdzili to
spostrzeżenie (Diaz R. i wsp., Foth-Ordoubadi i wsp.). Niestety,
w kolejnych dwóch dużych badaniach nie udało się potwierdzić tej
zależności (DIGAMI II, CREATE-ECLA). W pewnej części z przeprowadzonych badań (ECLA, CREATE-ECLA, GIK) nie zwracano uwagi
na glikemię, zaś w pozostałych — tak (DIGAMI i DIGAMI II).
Celem pracy Cheung i wsp. było znalezienie odpowiedzi na pytanie,
czy poprawa kontroli glikemii (realizowana poprzez podaż glukozy
z insuliną w różnych dawkach) wpływa na zmniejszenie śmiertelności
u chorych z hiperglikemią, u których doszło do rozwoju zawału serca,
leczonych intensywnie (126 osób) lub konwencjonalnie (114 pacjentów).
Na początku obserwacji badani nie różnili się pomiędzy sobą. Chorzy
leczeni intensywnie otrzymywali insulinę w dawce 2 j./h rozpuszczonej
w 5-procentowej glukozie we wlewie dożylnym z szybkością 80 ml/h.
Autorzy nie wykazali różnicy dotyczącej śmiertelności pomiędzy
chorymi leczonymi intensywnie i zachowawczo (odpowiednio 4,8%
i 3,5%, NS). Stwierdzili oni jednak, że liczba incydentów niewydolności serca była różna w obu grupach (leczeni intensywnie: 12,7%,
leczeni konwencjonalnie: 22,8%, p = 0,04). Również liczba ponownych zawałów u leczonych intensywnie w ciągu 3 miesięcy była
inna niż u osób poddanych terapii konwencjonalnej (odpowiednio
2,4% i 6,1%, p < 0,05). Autorzy wykazali ponad wszelką wątpliwość, że śmiertelność była mniejsza u chorych ze średnią glikemią
wynoszącą mniej niż 8 mmol/l niż u osób z glikemią przekraczającą
8 mmol/l (odpowiednio 2% i 11% po 6 miesiącach, p = 0,02).
Na podstawie wyników badania autorzy stwierdzili, że wlew glukozy i insuliny u chorych z hiperglikemią w czasie zawału serca nie
powoduje zmniejszenia śmiertelności. Lepsze wyrównanie glikemii
natomiast istotnie poprawia późniejsze rokowanie.
Cały czas oczekujemy na informacje na ten temat. Wyniki badania DIGAMI II wzbudziły wątpliwości. W obecnie trwającym badaniu
nie wykazano zmniejszenia śmiertelności. Mniejsza okazała się jednak częstość występowania niewydolności serca i ponownych zawałów. To bardzo ciekawe i ważne doniesienie. Niewydolność serca powoduje pogorszenie rokowania u chorego na cukrzycę, a ponowny zawał pogarsza je jeszcze bardziej, dlatego stosowanie insuliny w okresie rozwoju zawału serca wydaje się uzasadnione.
Soedamah-Muthu S., Fuller J.H., Mulnier H.E., Raleigh V.S.,
Lawrenson R.A., Colhoun H.M. High risk of
cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes
in the U.K. Diabetes Care 2006; 29, 4: 798–804
Cukrzycy typu 1 towarzyszy wzrost ryzyka rozwoju powikłań
sercowo-naczyniowych. Dotychczas jednak nie określono precyzyjnie, jak znaczny jest to wzrost. W dużych badaniach przeprowadzonych u chorych na cukrzycę typu 1 udało się jedynie określić ryzyko
bezwzględne. W dużej grupie brytyjskiej, obejmującej 23 751 chorych na cukrzycę typu 1 w wieku poniżej 30 lat, wykazano, że ryzyko zgonu z powodu choroby wieńcowej jest 8,8-krotnie większe
(95% CI: 7,4–10,3) u kobiet i 4,5-krotnie większe (95% CI: 3,9–5,1)
u mężczyzn w porównaniu z populacją ogólną.
Soedamah-Muthu i wsp. określili bezwzględne i względne ryzyko rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego u chorych na
cukrzycę typu 1 w Wielkiej Brytanii.
Badaniem objęto 7479 chorych na cukrzycę typu 1 oraz 38 116
osób bez cukrzycy. U wszystkich badanych wyjściowo nie stwierdzono chorób układu sercowo-naczyniowego. Incydenty sercowo-naczyniowe, takie jak: zawał serca, ostry zespół wieńcowy, konieczność rewaskularyzacji naczyń wieńcowych, udar mózgu rejestrowano w latach 1992–1999.
Autorzy wykazali, że ryzyko rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych wynosi 3,6 (95% CI: 2,9–4,5) u mężczyzn chorych na cukrzycę typu 1 i 7,7 (95% CI: 5,5–10,7) u kobiet chorych na cukrzycę
typu 1 w porównaniu z osobami zdrowymi. Wzrost ryzyka dotyczył
incydentów wieńcowych (3,0 u mężczyzn i 7,6 u kobiet), rewaskularyzacji (5,0 u mężczyzn i 16,8 u kobiet) oraz udarów (3,7 u mężczyzn i 4,8 u kobiet). U kobiet w wieku 45–55 lat chorych na cukrzycę typu 1 ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych było także większe niż u mężczyzn 10–15 lat starszych.
Wykazano, że ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę typu 1 jest bardzo wysokie, zwłaszcza u kobiet,
u których jest ono zwykle 2-krotnie większe niż u mężczyzn.
W tej sytuacji konieczne jest prowadzenie odpowiednich badań
i szybkie rozpoczynanie intensywnego leczenia zapobiegającego rozwojowi powikłań. Prowadzą one bowiem nie tylko do pogorszenia
jakości życia, ale również do istotnego skrócenia czasu przeżycia.
Cohen D., Stolk R.P., Grobbee D.E., Dispen-De Wied C.C.
Hyperglycemia and diabetes in patients with
schizophrenia or schizoaffective disorders.
Diabetes Care 2006; 29, 4: 786–791
Zaburzenia metabolizmu glukozy u chorych ze schizofrenią opisano po raz pierwszy w 1879 roku. Informację tę potwierdzono
w pierwszej połowie XX wieku. Wprowadzeniu neuroleptyków do terapii u chorych ze schizofrenią towarzyszył wzrost ryzyka zachorowań na cukrzycę typu 2. W wielu przeprowadzonych badaniach wykazano rozmaite zaburzenia gospodarki węglowodanowej u osób
leczonych neuroleptykami. Nietypowe oraz antypsychotyczne leki
drugiej generacji wprowadzone w latach 90. XX wieku powodują mniej
objawów ubocznych, ale jednocześnie charakteryzują się nasilonym
działaniem diabetogennym.
Cohen i wsp. ocenili częstość zaburzeń gospodarki węglowodanowej u chorych ze schizofrenią lub innymi schorzeniami z tej grupy.
Autorzy u 200 chorych przeprowadzili doustny test obciążenia
glukozą oraz określili insulinowrażliwość i czynność komórek beta
(stosując model HOMA).
Średni wiek badanych wynosił 40,8 roku, 70% z nich to mężczyźni. Średnie stężenie glukozy na czczo było równe 5,1 mmol/l,
zaś średnie stężenie insuliny na czczo 14,8 mj./l. Autorzy stwierdzili
hiperglikemię u 7% badanych, u 1,5% nieprawidłową tolerancję glukozy na czczo, zaś u 15,5% zaburzoną tolerancję glukozy.
U 14,5% badanych rozpoznano cukrzycę (8% wiedziało o tym,
zaś u 6,5% była to cukrzyca rozpoznana de novo); dla porównania,
w grupie osób zdrowych cukrzycę wykryto u 1,5%. Autorzy wykazali
również wzrost insulinooporności u badanych. Współczynnik HOMA
wynosił 3,1–3,5.
Na podstawie badań wywnioskowano, że ryzyko rozwoju cukrzycy u chorych ze schizofrenią jest kilkakrotnie wyższe niż u osób
E5
zdrowych. Autorzy pracy sugerują konieczność prowadzenia badań
przesiewowych u tych pacjentów.
Cohen i wsp. zwrócili uwagę na ważny fakt, a mianowicie na
wzrost częstości występowania zaburzeń gospodarki węglowodanowej u chorych ze schizofrenią. U tych osób ryzyko pojawienia się
tego typu zaburzeń jest ogromne. Należy ich zatem bardzo intensywnie leczyć. Nie można jednak tego robić bez postawienia diagnozy. Dlatego, w przypadku chorych na schizofrenię trzeba rozważyć możliwość występowania cukrzycy.
Matz K., Keresztes K., Tatschl C., Nowotny M.,
Dachenhausenm A., Brainin M., Tuomilehto J. Disordes
of glucose metabolism in acute stroke patients.
Diabetes Care 2006; 29, 4: 792–797
Częstość występowania zaburzeń węglowodanowych u chorych, którzy przebyli udar mózgu, nie została dokładnie określona
w populacji kaukaskiej. W populacji chińskiej częstość występowania tego typu zaburzeń 3 i 6 miesięcy po udarze wynosiła odpowiednio 33,5% i 21%. Spośród chorych na cukrzycę w momencie
udaru u 40% nie potwierdzono wcześniej rozpoznania.
W badaniu Glucose Insulin in Ischemic Stroke Trial (GIST) wykazano, że wśród osób z wcześniej rozpoznaną cukrzycą 3 miesiące
po incydencie udaru mózgu 21% miało cukrzycę, 37% zaburzoną
tolerancję glukozy, zaś tylko 42% normoglikemię. Jedynie u 44%
przeprowadzono doustny test obciążenia glukozą.
Cukrzyca jest czynnikiem ryzyka udaru mózgu — u chorych na
cukrzycę wzrasta ono 2–3-krotnie w porównaniu z osobami bez
tego schorzenia. Cukrzyca jest przyczyną 16-procentowej śmiertelności u mężczyzn i 33-procentowej u kobiet w przebiegu udaru.
Matz i wsp. ocenili częstość występowania zaburzeń gospodarki węglowodanowej u chorych z udarem mózgu.
Badaniem objęto kolejnych 286 chorych z udarem mózgu. Określono u nich tolerancję glukozy 1 i 2 tygodnie po udarze.
Autorzy wykazali u 20,2% badanych cukrzycę poprzednio rozpoznaną, u 16,4% rozpoznali cukrzycę de novo, u 23,1% zaburzenia tolerancji glukozy, a u 0,8% nieprawidłową glikemię na czczo.
Tylko u 19,7% osób stwierdzono normoglikemię, a u 19,7% hiperglikemię przemijającą w 1. tygodniu po udarze. U chorych na cukrzycę przebieg udaru był cięższy, a rokowanie gorsze.
Szczególnie często rozpoznawano cukrzycę u kobiet i u osób,
u których wystąpiły infekcje dróg moczowych.
Na podstawie przeprowadzonych badań autorzy stwierdzili, że
częstość występowania zaburzeń gospodarki węglowodanowej
u chorych ze świeżym udarem jest duża. Zaburzenia te znacząco
pogarszają rokowanie.
U wszystkich chorych ze świeżym udarem natychmiast po przyjęciu do szpitala należy zatem określić stopień zaburzeń gospodarki
węglowodanowej. Jeśli występują, należy rozpocząć intensywne leczenie przeciwcukrzycowe. Może ono przyczynić się do poprawy
rokowania w tej grupie chorych. Nie można zwlekać z podjęciem
decyzji o wdrożeniu intensywnego leczenia, gdyż rokowanie u chorych po udarze jest nie najlepsze, a występowanie cukrzycy dodatkowo je pogarsza.
Thomsen R.W., Riis A., Christensen S., Norgaard M.,
Sorensen H.T. Diabetes and 30-day mortality from
peptic ulcer bleeding and perforation.
A Danish population-based cohort study.
Diabetes Care 2006; 29, 4: 805–810
Rokowanie u chorych na cukrzycę cierpiących z powodu zawału serca, udaru mózgu lub ciężkich infekcji jest gorsze niż u osób
bez cukrzycy. Jednocześnie wykazano, że cukrzyca jest czynnikiem ryzyka rozwoju choroby wieńcowej. W badaniach brytyjskich
stwierdzono, że ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego jest
większe u chorych na cukrzycę niż u osób bez tego schorzenia
(OR = 3,1, 95% CI: 1,2–4,3).
Krwawienie z wrzodu trawiennego lub jego perforacja są przyczynami niezbędnej natychmiastowej hospitalizacji oraz zwiększonej 30-dniowej śmiertelności; u chorych na cukrzycę rokowanie
w takiej sytuacji jest gorsze. Powodem tego są: angiopatia cukrzycowa, wydłużenie czasu krwawienia, neuropatia autonomiczna, jak
również rozwijająca się posocznica. Istnieje bardzo mało danych na
temat zależności pomiędzy cukrzycą a rokowaniem w przebiegu
powikłań choroby wrzodowej.
Thomsen i wsp. badali 30-dniową śmiertelność wśród Duńczyków hospitalizowanych z powodu krwawienia lub perforacji wrzodu
trawiennego.
Badanie oparto na obserwacji populacji chorych hospitalizowanych w latach 2001–2003. Włączono do niego chorych hospitalizowanych z powodu pierwszego krwawienia lub perforacji wrzodu.
Dane na temat 30-dniowej śmiertelności osób chorych na cukrzycę
i bez cukrzycy autorzy uzyskali z duńskiego systemu registracyjnego.
Do badania włączono 7232 pacjentów, w tym 731 (10,1%) chorych na cukrzycę. Trzydziestodniowa śmiertelność u osób chorych
na cukrzycę wynosiła 16,6%, podczas gdy w grupie bez cukrzycy
10,1%. Współczynnik 30-dniowego ryzyka zgonu u chorych na cukrzycę wynosił 1,4 (95% CI: 1,15–1,7). Autorzy zidentyfikowali również 2061 chorych, u których doszło do perforacji wrzodu, 140
(6,8%) spośród nich chorowało na cukrzycę. Śmiertelność 30-dniowa wśród osób chorych na cukrzycę wynosiła 42,9%, zaś u chorych
bez cukrzycy 24,0%. Współczynnik 30-dniowego ryzyka zgonu
u chorych na cukrzycę wynosił 1,51% (1,15–1,98).
Zgodnie z wynikami badania u chorych na cukrzycę ryzyko zgonu w przebiegu krwawienia z przewodu pokarmowego lub perforacji wrzodu jest znamiennie większe niż u osób bez cukrzycy. Przyczyna tego stanu rzeczy nie jest do końca znana. Wydaje się, że
najbardziej istotna jest występująca u tych osób angiopatia (mikrolub makroangiopatia). Niemniej jednak obecność neuropatii autonomicznej ma również istotne znaczenie. Niezależnie od przyczyn
należy dążyć do poprawy rokowania, czyli dbać o dobre wyrównanie metaboliczne cukrzycy, intensywne leczenie nadciśnienia tętniczego oraz innych czynników ryzyka.
McAlister F.A., Cambell N.R.C., Duong-Hua M., Chen Z.,
Tu K. Antihypertensive medication prescribing in 27,822
elderly Canadians with diabetes over the past decade.
Diabetes Care 2006; 29, 4: 836–841
Ponad 60% chorych na cukrzycę umiera z powodu powikłań
miażdżycowych. Wykazano, że tylko u niewielkiego odsetka pacjentów z cukrzycą wartość ciśnienia tętniczego jest mniejsza niż
130/80 mm Hg. Nadciśnienia nie leczy się w sposób odpowiednio
intensywny. W dużych badaniach wykazano zależności pomiędzy
normalizacją ciśnienia tętniczego a ryzykiem powikłań u chorych na
cukrzycę. Rozpoczęto analizę przyczyn prowadzących do tego stanu
rzeczy. Wśród potencjalnych czynników ryzyka uwzględniano czynniki zależne od lekarzy (zapisywanie leków obniżających ciśnienie, edukacja) oraz czynniki zależne od chorego (stosowanie się do zaleceń).
McAlister i wsp. badali, czy w ostatnich latach zmienił się rodzaj
ordynowanych leków u chorych w wieku podeszłym chorych na
cukrzycę i nadciśnienie.
Autorzy zbadali grupę 27 822 chorych na cukrzycę w wieku
powyżej 65 lat, u których rozpoczęto leczenie nadciśnienia w latach
1995–2001; obserwacja trwała 2 lata.
Spośród 27 822 osób 62% leczono tylko doustnymi lekami, 8%
wyłącznie insuliną, 8% insuliną z doustnymi lekami oraz 22% dietą.
W czasie obserwacji, w ciągu pierwszych 2 lat od rozpoznania 73%
przyjmowało jeden lek, 22% leczono dwoma lekami, zaś pozostałe
5% trzema lub większą liczbą leków. Najczęściej chorym podawano
E6
inhibitory ACE (68%), tiazydy (15%), antagonistów wapnia (9%). Autorzy wykazali, że od 1995 do 2001 roku liczba przepisywanych leków zwiększyła się o 46%. Wzrosła również liczba stosowanych inhibitorów ACE [z 54% do 76% (p = 0,0001)] oraz liczba przypadków
podawania więcej niż jednego leku [z 21% do 32% (p = 0,0001)].
McAlister i wsp. stwierdzili, że u chorych na cukrzycę z nadciśnieniem tętniczym w ostatnich latach wzrosła liczba zapisywanych
leków obniżających ciśnienie.
Przedstawione wyniki badań świadczą o tym, że lekarze coraz poważniej traktują leczenie nadciśnienia tętniczego występującego u chorych na cukrzycę. Stwarza to realną szansę na uzyskanie docelowych
wartości ciśnienia, a tym samym zmniejsza ryzyko rozwoju powikłań
o charakterze mikro- i makroangiopatii. Oby rezultaty uzyskane w Kanadzie potwierdzono w wynikach badań przeprowadzonych w Polsce.
Selvin E., Wattanakit K., Steffes M.W., Coresh J.,
Sharrett A.R. HbA1c and peripheral arterial disease
in diabetes. Diabetes Care 2006; 29, 4: 877–882
Choroby naczyń obwodowych występują 2-krotnie częściej
u chorych na cukrzycę niż u osób bez tego schorzenia. Obecność
tych chorób jest silnym predykatorem powikłań sercowo-naczyniowych i śmiertelnych u chorych na cukrzycę. Przewlekła hiperglikemia predysponuje do rozwoju miażdżycy i w konsekwencji do chorób naczyń obwodowych. Jest również czynnikiem ryzyka rozwoju
powikłań dotyczących małych naczyń krwionośnych oraz, jak sugeruje się w ostatnim czasie, dużych naczyń.
W dotychczas przeprowadzonych trzech badaniach wykazano
zależność pomiędzy stężeniem HbA1c a incydentami chorób naczyń
obwodowych u chorych na cukrzycę.
Celem badań była analiza zależności pomiędzy stężeniem HbA1c
a incydentami chorób naczyń obwodowych w populacji chorych na
cukrzycę w grupie Atherosclerosis Risk In Communities (ARIC). Autorzy badali jednocześnie relację pomiędzy zaawansowaniem zmian
w naczyniach a współczynnikiem kostkowo-ramiennym.
Badaniem objęto 1894 chorych na cukrzycę (grupa ARIC).
Pierwsze badanie przeprowadzono w latach 1990–1992, zaś drugie
w 2002 roku.
W trakcie blisko 10-letniej obserwacji wykazano, że ryzyko pojawienia się chromania przestankowego wynosi 2,1/1000/rok, a ryzyko zależnej od naczyń obwodowych hospitalizacji 2,9/1000/rok.
Autorzy stwierdzili również ścisłą zależność pomiędzy stężeniem
HbA1c a ryzykiem pojawienia się chromania przestankowego i koniecznością hospitalizacji.
Autorzy wnioskują zatem, że HbA1c jest nowym czynnikiem ryzyka rozwoju chorób naczyń obwodowych. Wykazano bardziej
ścisłą zależność między objawami klinicznymi a stężeniem HbA1c
niż pomiędzy współczynnikiem kostkowo-ramiennym a objawami
klinicznymi. Świadczy to o nasileniu objawów klinicznych w zależności od zmian w dużych naczyniach.
Selvin i wsp. uważają, że poprawa wyrównania metabolicznego
zmniejsza ryzyko rozwoju chorób naczyń obwodowych.
Autorzy przedstawili bardzo ciekawą pracę. Wyniki w niej zaprezentowane jednoznacznie sugerują, iż tylko u części chorych udaje
się uzyskać poprawę wyrównania metabolicznego, a wartości docelowe osiąga się jedynie u niewielkiego odsetka pacjentów.
Araki S., Haneda M., Sugimoto T., Isono M., Isshiki K.,
Kashiwagi A., Koya D. Polymorphisms of the protein
β Gene (PRKCB1) accelerate kidney disease
kinase C-β
in type 2 diabetes without overt proteinuria.
Diabetes Care 2006; 29, 4: 864–868
Nefropatia cukrzycowa rozwijająca się u chorych na cukrzycę
typu 2 jest główną przyczyną krańcowej niewydolności nerek. Utrzymująca się hiperglikemia stanowi ważny czynnik ryzyka powikłań
dotyczących małych naczyń krwionośnych, w tym naczyń nerkowych. W patogenezie nefropatii cukrzycowej istotną rolę odgrywają
czynniki genetyczne.
Zaburzona aktywacja kinazy białkowej C (PKC, protein kinase C)
jest prawdopodobnym mechanizmem biorącym udział w patogenezie nefropatii cukrzycowej. W tej sytuacji gen (PRKCB1) kodujący to
białko jest genem kandydatem rozwoju nefropatii cukrzycowej.
We wcześniej przeprowadzonych badaniach wykazano zależności pomiędzy polimorfizmem PRKCB1 a ryzykiem nefropatii cukrzycowej u chorych na cukrzycę typu 1. W badaniu stwierdzono,
że polimorfizmy –1504 C/T i –546 C/G w regionie promotorowym
wiążą się z 2-krotnym wzrostem ryzyka rozwoju nefropatii cukrzycowej.
Araki i wsp. badali zależność pomiędzy polimorfizmem PRKCB1
a rozwojem cukrzycowej choroby nerek u chorych na cukrzycę typu 2.
Do badania włączono 364 Japończyków chorych na cukrzycę
typu 2, bez jawnego białkomoczu w latach 1996–1998 i obserwowano ich do 2004 roku. Autorzy określili 5 jednonukleotydowych
polimorfizmów w części promotorowej PRKCB1.
W czasie obserwacji u 34 spośród 364 chorych (9,3%) rozwinął
się jawny białkomocz. Autorzy wykazali, że u chorych z allelem T
w –1054 C/T i allelem G w –546 C/G progresja była szybsza. W grupie
tych pacjentów obserwowano również większe średnie zmniejszenie
GFR niż u osób z typem dzikim; wynosiło ono odpowiednio — 2,92 ±
± 0,62 do 1,63 ± 0,15 ml/min/1,73 m2/rok, p = 0,02.
Autorzy wnioskują, że PRKCB1 jest predykatorem szybszej progresji choroby nerek u chorych na cukrzycę typu 2.
Trwają poszukiwania genów kandydatów rozwoju nefropatii
cukrzycowej. Autorom pracy udało się wykazać, że opisany polimorfizm w części promotorowej PRKCB1 jest czynnikiem szybszej
progresji nefropatii cukrzycowej. Dobrze byłoby, gdyby inni badacze potwierdzili te obserwacje. Pamiętajmy, iż chorych cechujących się obecnością badanego polimorfizmu należy otoczyć szczególną opieką, chroniąc ich w ten sposób przed możliwością rozwinięcia krańcowej niewydolności nerek.
E7
Wydatki na ochronę zdrowia a stan zdrowia populacji — porównanie Stanów Zjednoczonych i Wielkiej Brytanii
Banks J.
Disease and disadvantage in the United States and in England. JAMA 2006; 295: 2037
Wysokość wydatków na ochronę zdrowia nie zawsze przekłada się na dobrostan populacji, o czym świadczą wyniki badania opublikowanego w Journal of the American Medical Association. Różnica dotycząca rocznych wydatków na ochronę zdrowia w Stanach Zjednoczonych i Wielkiej Brytanii jest znacząca; w przeliczeniu na mieszkańca wynoszą one odpowiednio 5274 USD i 2164 USD. Banks i wsp. podjęli
próbę ustalenia, czy różnica dotycząca nakładów finansowych przekłada się na korzyści zdrowotne. W badaniu wzięła udział reprezentatywna grupa amerykańskiej (n = 4386) i brytyjskiej (n = 3681) populacji osób w wieku 55–64 lat. W obu badanych grupach oceniano te same
parametry związane ze stanem zdrowia, dochodami i poziomem wykształcenia. Badając częstość występowania cukrzycy (12,5% vs. 7,2%),
nadciśnienia tętniczego (42% vs. 35%), chorób serca łącznie (15,1% vs. 10,1%), zawału serca (5,4% vs. 4,2%), udaru (3,8% vs. 2,3%), chorób
płuc (8,1% vs. 6,2%) i nowotworów (9,5% vs. 5,4%), stwierdzono, że Brytyjczycy w średnim wieku są zdrowsi od swych rówieśników zza
oceanu. Znamienne różnice zaznaczały się we wszystkich podgrupach różniących się statusem socjoekonomicznym i były największe wśród
osób o najniższych dochodach i wykształceniu. Czynniki związane ze stylem życia (palenie tytoniu, nadwaga i otyłość oraz picie alkoholu)
nieznacznie wpływały na wyniki analizy. Niekorzystnie dla Amerykanów wypadły także pomiary biologicznych wykładników ryzyka przewlekłych chorób: średnie stężenie białka C-reaktywnego było o 20% wyższe, a stężenie cholesterolu frakcji HDL o 14% niższe w porównaniu
z Brytyjczykami. Okazuje się więc, że wbrew powszechnemu przekonaniu Amerykanie w średnim wieku nie są zdrowymi osobami.
Data ukazania się notatki: 18 maja 2006
Opracowane na podstawie: JAMA/3 maja 2006
Krzysztof Kurek
Monitorowanie glikemii — standardy i nowości istotne w praktyce
Saudek Ch.D., Derr R.L., Kalyani R.R.
Assessing glycemia in diabetes using self-monitoring blood glucose and hemoglobin A1c. JAMA 2006; 295: 1688
Na łamach Journal of the American Medical Association Saudek i wsp. przedstawili współczesne sposoby kontroli wyrównania metabolicznego cukrzycy. Samokontrola glikemii jest potwierdzonym w badaniach klinicznych standardem postępowania poprawiającym wyrównanie metaboliczne u chorych na cukrzycę leczonych insuliną. Chociaż dokładne zalecenia są ciągle przedmiotem kontrowersji, to u chorych na
cukrzycę typu 1 korzystne jest wykonywanie 4- lub nawet 8-punktowych codziennych profili glikemii. W wybranych sytuacjach wskazane jest
częstsze kontrolowanie glikemii (ciąża, pompa insulinowa) oraz monitorowanie glikemii poposiłkowej i nocnej. Wyraźny postęp w zakresie
kontroli glikemii można wiązać z systemami jej ciągłego monitorowania. Jest to pierwszy krok do lepszego zapewnienia podaży insuliny
w zależności od glikemii i do opracowania sztucznej trzustki. W dłuższej perspektywie wyrównanie metaboliczne ocenia się na podstawie
stężenia HbA1c (glukozylacji N-końcowej waliny w łańcuchach beta hemoglobiny). Oszacowano, że stężenie HbA1c w 50% zależy od stężeń
glukozy w ciągu ostatniego miesiąca, w 25% od stężeń glukozy między 30. a 60. dniem i w 25% od stężeń glukozy między 60. a 120. dniem
od pomiaru HbA1c. Opracowano nowe metody oznaczania glikacji waliny w łańcuchach hemoglobiny, których wartości referencyjne są o 1,3–
–1,5% niższe od aktualnych norm HbA1c: 2–4% vs. 4–6%. Dużym postępem w diagnostyce jest również opracowanie systemów szybkiej
oceny stężenia HbA1c w warunkach domowych i w gabinetach lekarskich. Zaleca się kontrolę stężenia HbA1c co kwartał, co pozwala efektywniej dokonywać modyfikacji terapii tak, aby utrzymać HbA1c poniżej 7% zgodnie ze standardami American Diabetes Association. Nowością
jest zatwierdzenie przez Food and Drugs Administration oznaczeń 1,5-anhydroglucitolu, na podstawie którego można ocenić wahania glikemii m.in. poposiłkowej. Związek ten konkuruje przy reabsorpcji w nerkach z glukozą, więc hiperglikemia poposiłkowa sprzyja zwiększonemu
wydalaniu anhydroglucitolu z moczem i powoduje obniżenie jego stężenia w surowicy krwi. Autorzy w podsumowaniu podkreślili znaczenie
monitorowania wyrównania cukrzycy w osiągnięciu większej skuteczności leczenia i prewencji powikłań cukrzycy.
Data ukazania się notatki: 12 maja 2006
Opracowane na podstawie: JAMA/12 kwietnia 2006
Marek Kowrach
Jaki parametr kontroli cukrzycy koreluje ze stresem oksydacyjnym?
Monnier L. i wsp.
Activation of oxidative stress by acute glucose fluctuations compared with sustained chronic hyperglycemia in patients with type 2 diabetes.
JAMA 2006; 295: 1681
Udział wolnych rodników tlenowych w patofizjologii cukrzycy pozwala na unifikację teorii rozwoju późnych powikłań cukrzycy. Nadtlenki
mają w warunkach hiperglikemii uaktywniać procesy doprowadzające do uszkodzenia ściany naczyniowej: zwiększać aktywność szlaków
poliolowych oraz akumulację sorbitolu i fruktozy w ścianie naczynia, zwiększać tworzenie zaawansowanych produktów glikacji białek, nasilać aktywację kinazy białkowej C i czynnika jądrowego kappa β, a także zwiększać aktywność szlaku heksozoaminowego. Monnier i wsp. na
łamach Journal of the American Medical Association przedstawili wyniki eksperymentów klinicznych oceniających mechanizmy wzrostu
produkcji nadtlenków w cukrzycy. Do grupy badanej wybrali 21 chorych na cukrzycę typu 2 w wieku średnio 63 lat, leczonych preparatami
doustnymi lub dietą. Grupę kontrolną stanowiły osoby bez zaburzeń metabolizmu glukozy, dobrane pod względem wieku i płci. U każdego
z uczestników badania przeprowadzono 3-dniowy test ciągłego monitorowania glikemii, wykonano wiele analiz biochemicznych, oznaczając
m.in. glikemię na czczo, lipidogram oraz stężenie HbA1c. Jako miernik stresu oksydacyjnego wybrano wydalanie z moczem 8 iso-PGF2α,
wyrażone w pikogramach/miligram kreatyniny. W grupie chorych na cukrzycę wydalanie 8 iso-PGF2α było istotnie większe niż w grupie
kontrolnej: 482 pg/mg kreatyniny vs. 275 pg/mg kreatyniny (p < 0,001). Spośród analizowanych parametrów tylko wahania stężeń glukozy
(mierzone jako średnia amplituda wahań glikemii oraz średnie pole powierzchni przyrostu glikemii po posiłku) korelowały dodatnio ze wzrostem wydalania 8 iso-PGF2α. Żaden ze statycznych parametrów oceniających hiperglikemię: stężenie glukozy na czczo, średnie dobowe
stężenie glukozy, stężenie HbA1c, nie korelował z wydalaniem 8 iso-PGF2α. Podobnie nie stwierdzono zależności pomiędzy wydalaniem
E8
8 iso-PGF2α a parametrami lipidogramu. Podsumowując, autorzy podkreślili dominujące znaczenie zmienności glikemii w rozwoju stresu
oksydacyjnego i wskazują na konieczność zapewnienia stabilnej kontroli metabolicznej z ograniczeniem jej gwałtownych wahań w celu
prewencji chorób sercowo-naczyniowych.
Data ukazania się notatki: 12 maja 2006
Opracowane na podstawie: JAMA/12 kwietnia 2006
Marek Kowrach
Problemy współczesnej edukacji terapeutycznej u chorych na cukrzycę
Knight K.M., Dornan T., Bundy C.
The diabetes educator: trying hard, but must concentrate more on behaviour. Diabet. Med. 2006; 23: 485
Na łamach Diabetic Medicine Knight i wsp. przedstawili w artykule przeglądowym dane dotyczące skuteczności edukacji terapeutycznej
u chorych na cukrzycę. W grupie 37 badań poświęconych edukacji wykazano korzystny wpływ na m.in.: kontrolę metaboliczną (73% badań),
dietę (33%), zachowania związane z samoopieką (28%), cholesterol (24%), poziom wiedzy (22%), masę ciała (14%), ciśnienie tętnicze (8%),
aktywność fizyczną (8%), hipoglikemię (3%), samopoczucie i jakość życia (27%) oraz funkcje psychosocjalne (6%). Podkreślając ograniczenia edukacji terapeutycznej, jej krótkotrwały efekt i konieczność powtarzania sesji edukacyjnych, Knight i wsp. rozważają wprowadzenie
kompleksowych form edukacji. Według autorów edukacja oparta wyłącznie na przekazywaniu informacji zaczyna tracić na znaczeniu. Odpowiedni poziom wiedzy o chorobie i jej leczeniu nie jest warunkiem wystarczającym do zmiany zachowań pacjenta na prozdrowotne. Jakie
według autorów powinny być cechy współczesnej edukacji? System edukacji terapeutycznej powinien uwydatnić i kształtować zachowania,
które na bieżąco sprzyjają poprawianiu samopoczucia zdrowotnego i dają przez to bezpośrednią pozytywną informacje zwrotną. Relacje
i cele nauczania powinny wśród pacjentów kreować ufność we własne siły i decyzje. Problemy należy rozpatrywać z perspektywy wewnętrznej chorego, jego możliwości kształtowania działań i samodzielnego rozwiązywania problemów zdrowotnych. Jako przykład można wymienić funkcjonalną insulinoterapię, w której dawki i godziny podawania insuliny są modyfikowane przez pacjentów stosowanie do potrzeb
chwili. Edukacja powinna kształtować postawę samowystarczalności i samodzielności. Jednymi z ważnych sposobów edukacji są systemy
oparte na relacjach międzypersonalnych oraz modelach behawioralnych o charakterze motywacyjnym. Pozwoli to zapewnić, co nie udało
się, stosując tradycyjne systemy nauczania, prozdrowotne, trwałe zmiany w zachowaniu, które sprzyjałyby samodzielności terapeutycznej
chorego na cukrzycę.
Data ukazania się notatki: 12 maja 2006
Opracowane na podstawie: Diabetic Medicine/maj 2006
Marek Kowrach
E9
Podsumowanie miesiąca – maj 2006
Prof. zw. dr hab. med. Władysław Grzeszczak
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śląskiej Akademii Medycznej w Zabrzu
Fourlanos S., Perry C., Stein M.S., Stankovich J.,
Harrisou L.C., Colman P.G. A clinical screening tool
identifies autoimmune diabetes in adults.
Diabetes Care 2006; 29, 5: 970–975
Cukrzyca typu LADA to wolno postępująca autoimmunologiczna
cukrzyca występująca u dorosłych. Jest ona formą cukrzycy typu 1.
Dotyczy zwykle osób w wieku powyżej 30 lat, u których we krwi
stwierdza się obecność przeciwciał, najczęściej klasy GAD (glutamic acid decarboxylase — dekarboksylaza kwasu glutaminowego).
Oprócz przeciwciał GAD występują również przeciwciała przeciwko
wysepkom beta. Z kolei przeciwciała IA — 2A i IAA stwierdza się
rzadko. Początkowo nie ma konieczności leczenia insuliną. Cukrzyca typu LADA postępuje powoli, niszcząc komórki β trzustki. Chociaż dzieje się to wolniej, niemniej jednak po 3 latach trwania tego
typu cukrzycy dochodzi do nieodwracalnego zniszczenia komórek β
i konieczności wprowadzenia leczenia z zastosowaniem insuliny.
W badaniu United Kingdom Perspective Diabetes Study
(UKPDS) wykazano, że 10% badanych, u których stwierdzono cukrzycę typu 2, to w rzeczywistości osoby chore na cukrzycę typu
LADA.
Oznaczenie obecności wspomnianych przeciwciał ma znaczenie zarówno prognostyczne, jak również lecznicze. W badaniu
UKPDS wykazano, że u większości dorosłych chorych z obecnymi
przeciwciałami antyGAD po 6 latach niezbędne było stosowanie
w leczeniu insuliny.
Pomimo że cukrzyca typu LADA nie jest rzadkim schorzeniem,
nie wprowadzono dotychczas testów do oceny przeciwciał przeciwwyspowych. Lekarze sami decydują, kiedy rozpocząć diagnostykę
w kierunku LADA. Zwykle wykonują badania u osób szczupłych lub
z prawidłową masą ciała. Nie prowadzą natomiast badań u osób
otyłych. Wydaje się, że postępowanie takie nie do końca jest słuszne.
Fourlanos i wsp. przeprowadzili badanie przesiewowe w celu
zidentyfikowania chorych cierpiących z powodu cukrzycy typu
LADA. Autorzy porównali 102 osoby chore na cukrzycę typu LADA
(obecne przeciwciała GAD) i 111 chorych na cukrzycę typu 2 (nieobecne przeciwciała GAD). W badaniu retrospektywnym autorzy
wykazali, że w momencie rozpoznania chorzy cierpiący z powodu
LADA różnią się od osób chorych na cukrzycę typu 2 następującymi
cechami:
— młodszy wiek rozpoznania choroby (< 50 lat, p < 0,0001);
— częstsze występowanie objawów ostrych (p < 0,0001);
— częściej BMI < 25 kg/m2 (p < 0,0001);
— obecność chorób autoimmunologicznych wśród członków rodziny (p = 0,024);
— rozpoznanie u pacjenta innych chorób autoimmunologicznych
(p = 0,024).
W badaniu prospektywnym autorzy zwrócili uwagę na fakt, że
obecność dwóch z wyżej wymienionych czynników zwiększa ryzyko wystąpienia cukrzycy typu LADA aż 2-krotnie przy 90-procentowej czułości oraz 71-procentowej specyficzności.
Autorzy wnioskują, że zastosowanie zaproponowanego algorytmu poprawi diagnostykę w kierunku LADA.
Na temat cukrzycy typu LADA mówi się coraz więcej. Przestaje
być ona rzadko występującą jednostką chorobową. O przebiegu
samej choroby, jak również zasadach zapobiegania rozwojowi jej
powikłań nadal jednak niewiele wiadomo. Autorzy pracy próbują
uzyskać na ten temat informacje. Stawiają pytania, na które uzyskują odpowiedź. Po przeprowadzeniu badań proponują algorytm
postępowania. Pozytywna odpowiedź na dwa z czterech pytań potwierdza rozpoznanie LADA.
Wydaje się, że warto zastosować się do proponowanego algorytmu. Umożliwi to udzielenie lekarzowi i choremu odpowiedzi na
pytanie, czy mają do czynienia z cukrzycą typu LADA.
Nielson C., Lange T., Hadjokas N. Blood glucose
and coronary artery disease in nondiabetic patients.
Diabetes Care 2006; 29, 5: 998–1001
Cukrzyca jest znanym czynnikiem ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego. Z kolei związek pomiędzy stężeniem glukozy
przy braku cukrzycy a chorobowością układu sercowo-naczyniowego nie jest już tak jednoznaczny. Wykazano, że zaburzeniom tolerancji glukozy oraz nieprawidłowej glikemii na czczo towarzyszy
podwyższone ryzyko rozwoju choroby dużych naczyń krwionośnych
oraz śmiertelności. U chorego, u którego wystąpił ostry zespół wieńcowy, często stwierdza się nietolerancję glukozy. Sugeruje to, iż
nietolerancja glukozy, nie zaś nieprawidłowa glikemia na czczo,
wiąże się z podwyższonym ryzykiem rozwoju choroby wieńcowej.
W badaniach przesiewowych wykazano, że przy glikemii przekraczającej 100 mg/dl zwiększa się ryzyko rozwoju choroby niedokrwiennej serca. Nieprawidłowa glikemia na czczo występuje aż u 35 mln
Amerykanów. Hiperglikemii towarzyszy podwyższone ryzyko tworzenia wolnych rodników tlenowych oraz zaawansowanych produktów glikacji. Hiperglikemia pobudza mitogenezę komórek mięśni
gładkich naczyń.
Nielson i wsp. badali, czy u chorych bez cukrzycy umiarkowanemu podwyższeniu stężenia glukozy towarzyszy wzrost ryzyka wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych.
Badaniem objęto 24 160 osób. U wszystkich określono stężenie
glukozy na czczo. Autorzy stwierdzili, że incydentem sercowo-naczyniowym będą określać następujące schorzenia i dolegliwości: zawał serca, nowo rozpoznana choroba wieńcowa lub zastosowanie po raz pierwszy nitrogliceryny, które wystąpiły po upływie
roku po określeniu glikemii na czczo.
Spośród 24 160 badanych u 3282 pojawiły się incydenty sercowo-naczyniowe. Glikemii na czczo w granicach 100–126 mg/dl
w porównaniu z glikemią mniejszą niż 100 mg/dl towarzyszył wzrost
ryzyka zawału o 53,9%, wzrost ryzyka ostrego incydentu wieńcowego o 18,6% oraz wzrost ryzyka konieczności stosowania nitrogliceryny o 26,4% (p < 0,05).
Stosując analizę Kaplana-Meiera, wykazano, że podwyższone
stężenie glukozy wiąże się z większym ryzykiem wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych.
Autorzy wnioskują, że u chorych z podwyższoną glikemią na
czczo (nie z cukrzycą) ryzyko występowania powikłań sercowo-naczyniowych jest zwiększone.
Rozwój makroangiopatii oraz powikłań sercowo-naczyniowych
to główne przyczyny nadmiernej umieralności u chorych na cukrzycę. Nielson i wsp. poddali natomiast analizie inne zagadnienia,
a mianowicie, czy podwyższonemu stężeniu glukozy na czczo towarzyszy również zwiększone ryzyko rozwoju powikłań sercowo-
E10
-naczyniowych. Autorzy porównali ze sobą dwie grupy chorych: osoby z glikemią na czczo w granicach 100–126 mg/dl oraz pacjenci
z glikemią na czczo mniejszą niż 100 mg/dl. Wykazano, że nieprawidłowej glikemii towarzyszy wzrost ryzyka rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych.
To ciekawe i praktyczne pod wieloma względami spostrzeżenie, Jeżeli danej patologii towarzyszy zwiększone ryzyko wystąpienia powikłań, to należy ją skutecznie leczyć. W pierwszej kolejności
powinno się stosować terapię niefarmakologiczną (dieta, wysiłek
fizyczny, redukcja masy ciała). Takie postępowanie w sytuacji nieznacznie podwyższonej glikemii na czczo jest znacząco bardziej
efektywne.
Dang C.N., Anwar R., Thomas G., Prasad Y.D.M.,
Boulton A.J.M., Malik R.A. The biogun.
Diabetes Care 2006; 29, 5: 1176
Leczenie chorych zakażonych metycylinoopornym Staphylococcus aureus (MRSA) jest nadal narastającym problemem. Niezbędne
jest zatem opracowanie nowych metod działania w tym względzie.
U chorych ze stopą cukrzycową częstość występowania MRSA wynosi aż 40%. Jeżeli rana jest kolonizowana przez MRSA, leczenie
trwa znacznie dłużej. Wykazano, że urządzenie Dentron Biogun powoduje jonizację tlenu i wytwarzanie ponadtlenkowych rodników.
Wszystko to prowadzi z kolei do niszczenia MRSA.
Dang i wsp. w otwartych pilotowych badaniach obserwowali
15 kolejnych chorych ze stopą cukrzycową oraz z kolonizacją
MRSA, których przez 3 tygodnie leczono za pomocą Biogun.
W ciągu tygodnia wykazano u chorych poprawę. Aż u 60% badanych wykazano skuteczność eradykacji prowadzonej za pomocą
Biogunu u chorych z kolonizacją MRSA, których poprzednio leczono nieskutecznie. Częściej udawało się wyleczyć chorych z mniejszym owrzodzeniem.
Autorzy pracy wykazali, że mimo trudnej sytuacji terapeutycznej
sukces jest możliwy i zależy od wielkości owrzodzenia. Wydaje się,
że można zwiększyć liczbę osób wyleczonych, wydłużając czas
terapii oraz częściej stosując Biogun. W zakończeniu autorzy sugerują, aby przeprowadzić kolejne badania nad Biogunem.
Na co dzień spotykamy się z chorymi cierpiącymi z powodu
stopy cukrzycowej. Sukces w terapii u pacjentów, u których potwierdzono kolonizację MRSA, osiąga się stosunkowo rzadko. Zastosowanie w leczeniu Biogunu w znaczącym stopniu zwiększa
szansę likwidacji kolonizacji MRSA. Dobrze byłoby, aby wstępne
wyniki zostały również potwierdzone w randomizowanych, wieloośrodkowych badaniach.
Tomar R., Dhindsa S., Chaudhari A., Mohanty P., Garg R.,
Dandona P. Contrasting testosterone concetrations
in type 1 and type 2 diabetes.
Diabetes Care 2006; 29, 5: 1120
W badaniach przeprowadzonych przez Tomara i wsp. wykazano, że u chorych na cukrzycę typu 2 hipogonadyzm hipogonadotropowy występuje częściej.
Autorzy badali, czy powyższy efekt nie występuje u chorych na
cukrzycę typu 1. Próbowali odpowiedzieć na pytanie, czy cukrzyca sama
w sobie nie jest przyczyną hipogonadyzmu hipogonadotropowego.
Do badania włączono 50 chorych na cukrzycę typu 1 oraz 50
chorych na cukrzycę typu 2. Pacjentów, u których z wielu innych
powodów mógł występować hipogonadyzm, wykluczono z badania. Od wszystkich osób pobrano próbkę krwi na czczo, na podstawie której określono następujące parametry: testosteron całkowity
(TT, total testosterone), testosteron wolny (FT, free testosterone),
globulina wiążąca, hormony płciowe (SHBG, sex hormone binding
globulin), hormon luteinizujący (LH, leutinizing hormone), hormon
folikulotropowy (FSH, follicle-stimulating hormone). Hipogonadyzm
rozpoznawano na podstawie obecności niskiego stężenia wolnego
testosteronu.
Autorzy wykazali, że średnie TT i FT mieściły się w granicach
środka normy. U 2 chorych zanotowano obniżone stężenie FT.
Średnie stężenie TT u chorych na cukrzycę typu 2 było niższe
niż u chorych na cukrzycę typu 1. Częstość występowania niskiego
stężenia TT u osób chorych na cukrzycę typu 2 wynosiła 48%, zaś
niskiego stężenia FT — 26%. W tych przypadkach stężenia LH i FSH
były nieprawidłowe — niskie.
Autorzy na podstawie przeprowadzonych badań stwierdzili, że
hipogonadyzm hipogonadotropowy występujący u chorych na cukrzycę typu 2 jest specyficzny dla tej choroby. Choroba nie jest wynikiem występowania cukrzycy per se czy też hiperglikemii.
Przedstawione wyniki badań jeszcze raz dobitnie wykazują, iż
cukrzyca typu 2 to nie takie samo schorzenie jak cukrzyca typu 1.
Obecny w cukrzycy typu 2 hipogonadyzm hipogonadotropowy nie
występuje u chorych na cukrzycę typu 1. To dobrze, niemniej jednak u pacjentów, szczególnie chorych na cukrzycę typu 2, stosując
różne leki, należy szczególnie rozważyć tę sytuację. Dobrze byłoby
poznać odpowiedź na pytanie, jakie zaburzenia czynności przysadkowo-gonadalnej występują u chorych na cukrzycę typu LADA.
Może nastąpi to już w niedalekiej przyszłości.
Taylor E.N., Hu F.B., Curhan G.C. Antihypertensive
medications and the risk of incident type 2 diabetes.
Diabetes Care 2006; 29, 5: 1065–1070
Nie do końca poznano związek pomiędzy leczeniem przeciwnadciśnieniowym a ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2 de novo.
Stosowanie tiazydów oraz beta-blokerów prawdopodobnie zwiększa ryzyko rozwoju cukrzycy. Przeprowadzono wiele badań dotyczących tego zagadnienia. Większość z nich obejmowała stosunkowo małe grupy leczone; uzyskane wyniki porównywano ze stopniem ryzyka u osób zdrowych. Rezultaty badań post hoc również
są ograniczone. Na przykład w badaniu ALLHAT wykazano, że
u osób przyjmujących chlortalidan ryzyko rozwoju cukrzycy było
1,4-krotnie większe niż u leczonych lizinoprilem. Inhibitory ACE
zmniejszają ryzyko rozwoju cukrzycy de novo. W tej sytuacji wyniki
badania ALLHAT mogą również sugerować, że lizinopril wywołuje
efekt protekcyjny.
W badaniu ASCOT sugerowano, że po zastosowaniu amlodypiny
liczba incydentów cukrzycy de novo jest mniejsza niż po leczeniu
atenololem. Nie wspomniano natomiast, że w końcowym etapie badania większość leczonych amlodypiną przyjmowało perindopril (zaś
leczeni atenololem — tiazyd). Niezależny wpływ tiazydów, β-blokerów czy inhibitorów ACE na rozwój cukrzycy nie był więc badany.
Celem pracy Taylora i wsp. była ocena związku pomiędzy różnymi klasami leków przeciwnadciśnieniowych a ryzykiem rozwoju
cukrzycy typu 2.
Autorzy przeprowadzili badanie w trzech grupach (NHS1, NHS2
oraz HPES). Objęto nim 41 193 starsze kobiety (NHS1), 14 151
młodych kobiet (NHS2) oraz 19 472 mężczyzn (HPES). Wszyscy
chorzy mieli nadciśnienie i byli obserwowani 8, 10 i 16 lat.
W czasie obserwacji rozpoznano 3588 przypadków cukrzycy de novo. Po skorygowaniu względem wieku, wskaźnika masy
ciała (BMI, body mass index), aktywności fizycznej, stosowania
innych leków przeciwnadciśnieniowych oraz innych czynników
ryzyka autorzy wykazali, że u osób przyjmujących tiazydy
w porównaniu z nieprzyjmującymi tych leków ryzyko to wynosi
1,20 (95% CI: 1,08–1,33) u starszych kobiet, 1,45 (95% CI: 1,17–
–1,79) u młodych kobiet oraz 1,36 (95% CI: 1,17–1,58) u mężczyzn. U osób przyjmujących beta-blokery w porównaniu z niestosującymi ich ryzyko rozwoju cukrzycy de novo wynosi 1,32
(95% CI: 1,20–1,46) u starszych kobiet i 1,20 (95% CI: 1,05–
–1,38) u mężczyzn. Leczenie inhibitorami ACE i blokerami kana-
E11
łów wapniowych nie wiązało się ze wzrostem ryzyka rozwoju
cukrzycy de novo.
Autorzy pracy zbadali bardzo istotny problem. Tiazydy i β-blokery zwiększają ryzyko rozwoju cukrzycy de novo. Nie zapominajmy
o tym, że stosowanie tych leków wiąże się z wieloma korzyściami
terapeutycznymi. Leczenie tiazydami i β-blokerami u osób tego wymagających wydłuża czas przeżycia i poprawia jego jakość. Należy
więc każdorazowo zachowywać zdrowy rozsądek.
Rossing P., Rossing K., Gaede P., Pedersen O., Parving H.H.
Monitoring kidney function in type 2 diabetic patients
with incipient and overt diabetic nephropathy.
Diabetes Care 2006; 29, 5: 1024–1030
Liczba chorych na cukrzycę typu 2, u których rozwija się krańcowa niewydolność nerek szybko się zwiększa. Cukrzyca stała się
obecnie najczęstszą przyczyną krańcowej niewydolności nerek. Aby
zapobiec temu zjawisku, należy prowadzić wczesne badania przesiewowe na ten temat oraz wcześnie intensyfikować postępowanie
terapeutyczne.
W celu wykrycia u chorych na cukrzycę wczesnego stadium
nefropatii cukrzycowej należy określić wydalanie albumin z moczem.
Jeśli wynosi ono 30–299 mg/d. lub stosunek wydalania albuminy
i kreatyniny w moczu porannym wynosi 30–299 mg/g, istnieje podstawa do zakwalifikowania pacjenta do grupy pacjentów cechujących się podwyższonym ryzykiem rozwoju jawnej nefropatii cukrzycowej. U chorych na cukrzycę typu 1, u których rozwija się jawna
nefropatia cukrzycowa, dochodzi do obniżenia filtracji kłębuszkowej (GFR, glomerular filtration rate). Czynność nerek u tych osób
powinno się systematycznie kontrolować. Ryzyko rozwoju niewydolności nerek jest w tej grupie duże. Nie należy jednak zapominać
również o tym, że także u chorych charakteryzujących się prawidłowym wydalaniem albumin z moczem może dojść do pogorszenia
czynności nerek.
National Kidney Foundation zaleca określanie GFR u pacjentów
z ryzykiem rozwoju chorób nerek. Do tej grupy zalicza się również
osoby chore na cukrzycę. Określenie GFR nie jest łatwe. Najczęściej stosuje się wzór Cockrofta-Goulda. Został on „przetestowany”
u pacjentów bez cukrzycowej choroby nerek. U osób z tą chorobą
zaleca się stosowanie rekomendowanego wzoru MDRD (Modification of Diet in Renal Disease). Wykazano jednak, że korzystając
z tego wzoru, niedokładnie określa się GFR u osób zdrowych oraz
u chorych na cukrzycę typu 2 powikłaną makroalbuminurią. Wzoru
nie powinno się stosować u chorych na cukrzycę typu 2 ze współistniejącą mikroalbuminurią.
Rossing i wsp. porównali GFR określoną z zastosowaniem 57Cr-EDTA z oznaczoną przy użyciu wzoru Cockrofta-Goulda i wzoru MDRD.
Badaniem objęto 156 chorych na cukrzycę typu 2 przebiegającą z mikroalbuminurią. Obserwacja trwała 8 lat, a GFR oznaczano
co 2 lata. Inną badaną grupę stanowiło 277 chorych na cukrzycę
typu 2 powikłaną jawną nefropatią, obserwowanych przez 6,5 roku.
Wykonano u nich średnio 7 oznaczeń GFR.
U chorych z mikroalbuminurią wartość GFR określoną na podstawie 3 różnych wzorów przedstawiono w tabeli 1.
U osób z jawnym białkomoczem wartości GFR oznaczane
3 różnymi sposobami zestawiono w tabeli 2.
Na podstawie badań autorzy stwierdzili, że określenie wartości
GFR na podstawie wzoru Cockrofta-Goulda, a szczególnie wzoru
MRDR, wiąże się z zaniżeniem wartości GFR oraz niedoszacowaniem wielkości spadku GFR. Autorzy wnioskują zatem, że w monitorowaniu czynności nerek u chorych na cukrzycę typu 2 z rozpoczynającą się jawną nefropatią najlepszą opcją jest zastosowanie wzoru 57Cr-EDTA..
Przychylam się do przedstawionej przez autorów opinii. Jest
ona wyważona oraz niezwykle dobrze udokumentowana. Rossing
Tabela 1. Wartość filtracji kłębuszkowej określona na podstawie 3 różnych wzorów u chorych z mikroalbuminurią
57
Cr-EDTA
Wzór
MRDR
Wzór
Cockrofta-Goulda
Średnia filtracja
kłębuszkowa
[ml/min/1,73 m2]
117 ± 24
92 ± 20
103 ± 24
Spadek filtracji
kłębuszkowej
[ml/min/1,73 m2]
4,1 ± 4,2
2,9 ± 2,8
3,4 ± 3,2
MDRD — Modification of Diet in Renal Disease
Tabela 2. Wartość filtracji kłębuszkowej określona na podstawie 3 różnych wzorów u chorych z jawnym białkomoczem
57
Cr-EDTA
Wzór
MRDR
Wzór
Cockrofta-Goulda
Średnia filtracja
kłębuszkowa
[ml/min/1,73 m2]
84± 30
73 ± 24
81 ± 28
Spadek filtracji
kłębuszkowej
[ml/min/1,73 m2]
5,2 ± 4,1
24,2 ± 3,8
4,6 ± 4,1
MDRD — Modification of Diet in Renal Disease
i wsp. przez wiele lat obserwowali dużą grupę chorych na cukrzycę typu 2 z cukrzycową chorobą nerek. Nie zmienia to jednak
faktu, że określenie GFR za pomocą 57Cr-EDTA jest trudne, a także
znacznie droższe niż oznaczenie stężenia kreatyniny i na tej podstawie określenie GFR. Oceniając GFR z zastosowaniem wzoru
Cockrofta-Goulda, można przeprowadzić badanie u wielu chorych,
uzyskując wyniki zbliżone (choć nieco różniące się) do uzyskanych przy wykorzystaniu metody 57Cr-EDTA. Bardzo korzystne byłoby
oznaczanie GFR przy użyciu równania Cockrofta-Goulda właśnie u chorych na cukrzycę typu 2. Stwierdzenie nieprawidłowości
mogłoby wówczas umożliwić zahamowanie lub też zwolnienie progresji tej choroby.
Kendall D.M., Rubin C.J., Mohideen P., Ledeine J.M.,
Belder R., Gross J., Norwood P., O’Mahony M., Sall K.,
Sloan G., Roberts A., Fiedorek F.T., DeFronzo R.A.
Improvement of glycemic control triglycerides,
and HDL cholesterol levels with muraglitazar, a dual
α/γγ) peroxisome proliferator-activated receptor
(α
activator, in patients with type 2 diabetes inadequately
controlled with metformin monotherapy.
Diabetes Care 2006; 29, 5: 1016–1023
Wśród doustnych leków przeciwcukrzycowych wyróżniamy: pochodne sulfonylomocznika, biguanidy, blokery α-glukozydazy i glitazony. Glitazary to nowa klasa leków przeciwcukrzycowych. Aktywują one jądrowe receptory PPAR α i γ. Aktywacja receptorów PPARα zmniejsza insulinooporność i poprawia kontrolę glikemii. Aktywacja receptorów PPARγ zmniejsza stężenie triglicerydów i zwiększa stężenie cholesterolu frakcji HDL. Muraglitazar jest pierwszym
agonistą PPARαγ.
Kendall i wsp. ocenili wpływ muraglitazaru na glikemię oraz
zaburzenia lipidowe u chorych na cukrzycę typu 2.
Autorzy przeprowadzili randomizowane, kontrolowane badanie
za pomocą podwójnie ślepej próby u 1159 chorych na cukrzycę, ze
E12
złym wyrównaniem metabolicznym (leczonych dotychczas metforminą). Chorzy otrzymywali jeden raz dziennie 5 mg muraglitazaru
lub 30 mg pioglitazonu przez 24 tygodnie jako dodatkowy lek oprócz
metforminy.
Wyjściowe stężenie HbA1c wynosiło odpowiednio 8,12% i 8,13%
w grupie leczonych muraglitazarem i pioglitazonem. Po 24 tygodniach leczenia stężenie HbA1c obniżyło się w obu grupach. U przyjmujących muraglitazar do 6,98%, zaś u stosujących pioglitazon do
7,28%. U leczonych muraglitazarem redukcja stężenia HbA1c była
znamiennie większa niż u chorych przyjmujących pioglitazon
(p < 0,0001).
Oceniono również wpływ stosowanego leku na zaburzenia lipidowe. Wyniki badań przedstawiono w tabeli 3.
Tabela 3. Wpływ zastosowanego w badaniu leku na zaburzenia lipidowe
Lipidy
Muraglitazar
Pioglitazon
p
Triglicerydy
–28%
–14%
< 0,0001
Apolipoproteiny B
–12%
–6%
< 0,0001
Cholesterol
frakcji nie-HDL
–6%
–1%
< 0,0001
Cholesterol
frakcji HDL
19%
14%
< 0,0001
W czasie leczenia doszło do zwiększenia masy ciała o 2,5 kg
u osób leczonych muraglitazarem i o 1,5 kg u chorych przyjmujących pioglitazon.
Autorzy stwierdzili, że muraglitazar stosowany w dawce 5 mg/d.
w znamiennie większym stopniu poprawia wyrównanie metaboliczne cukrzycy (obniżenie stężenia HbA1c, poprawa parametrów lipidowych) niż pioglitazon.
Na rynku już od dłuższego czasu oczekuje się na tę interesującą grupę leków. Działają one poprzez receptor PPAR α i γ. Stosowanie leków z tej grupy, jak wcześniej przewidywano, ma zalety
terapeutyczne u chorych na cukrzycę typu 2. Przedstawione wyniki
badań potwierdzają wstępne sugestie, iż glitazary istotnie poprawiają wyrównanie glikemii.
U chorych na cukrzycę typu 2 leczonych metforminą obniżenie
stężenia HbA1c o ponad 1% to dobry efekt. Jednocześnie leki te
znamiennie wpływają na terapię zaburzeń lipidowych u chorych na
cukrzycę. Wykazano bardzo istotne oddziaływanie na stężenie triglicerydów; co ciekawe, leki te w znamienny sposób podnosiły stężenie cholesterolu frakcji HDL.
Po zastosowaniu muraglitazaru doszło do zwiększenia masy
ciała i pojawienia się obrzęków. Wzrost ten był większy niż po zastosowaniu pioglitazonu.
Reasumując, glitazary to nowa grupa leków. Z pewnością pojawienie się jej na rynku przyczyni się w przyszłości do poprawy efektów leczenia chorych na cukrzycę. Przed nami jednak jeszcze długa
i wyboista droga.
E13
Narastająca epidemia zaburzeń metabolizmu glukozy w Stanach Zjednoczonych
Cowie C.C.
Prevalence of diabetes and impaired fasting glucose in adults in the U.S. population. Diabetes Care 2006; 29: 1263
Na łamach Diabetes Care Cowie przedstawił aktualne dane dotyczące występowania zaburzeń metabolizmu glukozy w Stanach
Zjednoczonych: cukrzycy (glikemia na czczo > 7,0 mmol/l) oraz nieprawidłowej glikemii na czczo (IFG: 5,6–7,0 mmol/l). Dane epidemiologiczne opracowano na podstawie wyników The National Health and Nutrition Examination Survey z lat 1999–2002 w grupie 4761 dorosłych w wieku 20 lat i starszych. W celu określenia dynamiki zaburzeń metabolizmu glukozy wyniki te porównano z danymi NHANES III
z lat 1988–1994. Niestandaryzowane wskaźniki chorobowości z powodu cukrzycy uprzednio wykrytej dotyczącej lat 1999–2002 wyniosły
odpowiednio: 6,5% dla całej populacji osób dorosłych, 5,6% dla osób rasy białej, 10% dla osób rasy czarnej oraz 6,5% dla rasy latynoskiej.
Nie stwierdzono różnic dotyczących częstości występowania uprzednio wykrytej cukrzycy pomiędzy kobietami a mężczyznami. Częstość
ta wyraźnie narastała z wiekiem, sięgając 15,8% u osób powyżej 65 roku życia. Liczba przypadków świeżo wykrytej cukrzycy w badaniu
przesiewowym dla całej populacji osób dorosłych wyniosła 2,8% i była zróżnicowana pod względem płci, wieku i rasy. Całkowita chorobowość z powodu cukrzycy w badanym okresie wyniosła 9,3%, co oznacza, że wzrosła ona w ostatnim dziesięcioleciu (niestandaryzowana
chorobowość z powodu cukrzycy uprzednio rozpoznanej i ukrytej w latach 1988–1994 wyniosła bowiem odpowiednio 5,1% i 2,7%).
Częstość występowania nieprawidłowej glikemii na czczo w populacji osób dorosłych w latach 1999–2000 wyniosła 26,0% i była zbliżona
do częstości obserwowanej w latach 1988–1994 (24,7%). Podsumowując, całkowita częstość występowania zaburzeń metabolizmu glukozy (a więc odsetek osób narażonych na powikłania o charakterze naczyniowym) jest wysoka i wynosi 35,3%. W świetle narastającej
epidemii zaburzeń metabolizmu glukozy niezbędne jest podjęcie działań profilaktycznych: redukcja nieprawidłowej masy ciała oraz zwiększenie aktywności fizycznej chorych.
Data ukazania się notatki: 27 czerwca 2006
Opracowane na podstawie: Diabetes Care/czerwiec 2006
Marek Kowrach
Grubość kompleksu intima-media tętnic szyjnych u chorych na cukrzycę
Brohall G., Odén A., Fagerberg B.
Carotid artery intima-media thickness in patients with type 2 diabetes mellitus and impaired glucose tolerance: a systematic review. Diabet. Med. 2006; 23: 609
Badanie ultrasonograficzne wysokiej rozdzielczości tętnic szyjnych może służyć monitorowaniu dynamiki wczesnych procesów
miażdżycowych u chorych z grupy wysokiego ryzyka. Jego zaletą jest nieinwazyjna technika, a ograniczeniem zmienność dokonywanych pomiarów. Grupa autorów ze Szwecji na łamach Diabetic Medicine przedstawiła metaanalizę badań dotyczącą zależności
pomiędzy obecnością cukrzycy, upośledzoną tolerancją glukozy (IGT) a nasileniem procesów miażdżycowych, ocenianych na podstawie pomiaru grubości kompleksu intima-media (IMT) w obrębie tętnic szyjnych. Do metaanalizy pozyskano dane dotyczące 24 111
pacjentów, w tym 4019 chorych na cukrzycę i 1110 osób z upośledzoną tolerancją glukozy, z 23 badań klinicznych. Osoby bez
zaburzeń metabolizmu glukozy stanowiły grupę kontrolną. Grubość kompleksu intima-media tętnicy szyjnej była średnio o 0,13 mm
większa u chorych na cukrzycę w porównaniu z osobami bez zaburzeń metabolizmu glukozy. Podobne pomiary dokonane u osób
z IGT wykazały grubość kompleksu intima-media o 0,04 mm większą niż w grupie kontrolnej. Uwzględniając fakt, że wraz z wiekiem
grubość kompleksu intima-media przyrasta o 1% na rok, autorzy stwierdzili, że różnica dotycząca grubości IMT u osoby chorej na
cukrzycę i u pacjenta bez zaburzeń metabolizmu glukozy odpowiada 10-letniej różnicy wieku naczyń. Z innego punktu widzenia
obserwowana różnica IMT wiąże się ze wzrostem ryzyka zawału serca o 38% i wzrostem ryzyka udaru mózgu o 37%. Podsumowując,
zanotowany wzrost grubości IMT u osób z upośledzoną tolerancją glukozy świadczy o stopniowym nasilaniu procesów miażdżycowych, w miarę narastania zaburzeń metabolizmu glukozy.
Data ukazania się notatki: 26 czerwca 2006
Opracowane na podstawie: Diabetic Medicine/czerwiec 2006
Marek Kowrach
Czy warto finansować programy prewencji cukrzycy?
Teutsch S.
Preventing diabetes. Diabetes Care 2006; 29: 1447
W komentarzu redakcyjnym zamieszczonym na łamach Diabetes Care Teutsch podał argumenty przemawiające za refundacją
programów prewencji cukrzycy w warunkach amerykańskich. Zgodnie z dotychczas przeprowadzonymi badaniami klinicznymi istnieją skuteczne sposoby zapobiegania cukrzycy, które w analizach farmakoekonomicznych cechują się korzystnymi wskaźnikami
efektywności kosztów. Spośród nich szczególnie skuteczne są interwencje opierające się na modyfikacji stylu życia: wprowadzeniu
odpowiedniej diecie, redukcji masy ciała i zwiększeniu aktywności fizycznej. Autor wskazuje na zasadność zinstytucjonalizowanego
finansowania programów prewencyjnych. Powołując się na badania Johnsona, oceniające gotowość pacjentów do uczestniczenia
w finansowaniu programów prewencji, podkreśla związane z tym trudności: chorzy preferują programy, które znacząco redukują
ryzyko wystąpienia cukrzycy, powodują istotną utratę masy ciała, ale jednocześnie cechuje je mniejszy rygoryzm dietetyczny i są
częściowo refinansowane. Teutsch, przytaczając badania Ackermana, który posługiwał się modelem ekonomicznym, finansowanym
przez zainteresowanego z częściową refundacją pochodzącą z Medicare, wskazuje na korzyści z wprowadzenia interwencji opartej
E14
na programie modyfikacji stylu życia już u osób w wieku 50 lat. Jako konsekwencję tego programu w następnych latach można
oczekiwać zwrotu poniesionych nakładów wskutek zmniejszenia wydatków na leczenie powikłań rozwijającej się cukrzycy. Potrzebie
czasu nie odpowiada organizacja aktualnego systemu ubezpieczeń zdrowotnych, z brakiem możliwości refundowania programów
profilaktyki u osób poniżej 65 roku życia w ramach Medicare. Wobec narastającej epidemii na prewencję cukrzycy należy według
autora spojrzeć w szerszym kontekście: promować organizowanie się społeczeństwa i planować zabudowę tak, aby chodzenie stało
się głównym sposobem przemieszczania się („walkable communities”), należy promować budowę ośrodków rekreacji, zmienić dotychczasowe zasady subsydiowania rolnictwa i promowania żywienia, wprowadzić programy edukacyjne dotyczące zdrowego odżywiania i aktywności fizycznej w szkołach.
Data ukazania się notatki: 23 czerwca 2006
Opracowane na podstawie: Diabetes Care/czerwiec 2006
Marek Kowrach
Jak zwiększyć udział pacjentów w terapii cukrzycy?
Delamater A.M.
Improving patient adherence. Clinical Diabetes 2006; 24: 71
W artykule przeglądowym na łamach Clinical Diabetes Delamater poruszył istotny z praktycznego punktu widzenia problem przestrzegania zaleceń przez chorych na cukrzycę. Problem ma powszechny wymiar epidemiologiczny. Oszacowano, że w przypadku różnorodnych chorób przewlekłych częstość nieprzestrzegania zaleceń leczniczych i modyfikacji stylu życia mieści się w granicach 50%. Jak
pokazały wyniki ostatnio przeprowadzonego badania Cross-National Diabetes Attitudes, Wishes and Needs, u chorych na cukrzycę typu 1
i 2 częstość przestrzegania zaleconego schematu leczniczego oceniono odpowiednio na 83% i 78%, samokontroli glikemii na 70% i 64%,
stosowania właściwej diety na 39% i 37% oraz utrzymania odpowiedniej aktywności fizycznej na 37% i 35%. Spośród czynników demograficznych czynnikami ryzyka nieprzestrzegania zaleceń są rasa czarna, latynoska, niski poziom dochodów i wykształcenia. Ważną rolę
odgrywają również czynniki psychologiczne. Lęk, depresja, zaburzenia w odżywianiu niezmiennie wiążą się z gorszą współpracą z lekarzem. Z kolei takie czynniki, jak: racjonalność postępowania terapeutycznego, jego skuteczność odczuwana przez pacjenta, przekonanie
o poważnych konsekwencjach choroby, mogą działać motywująco. Niezmiernie ważne jest wsparcie osób bliskich pacjentowi, dobra
organizacja opieki medycznej, z możliwością uzyskiwania częstych kontaktów z zespołem odpowiedzialnym za leczenie, w tym z wykwalifikowaną pielęgniarką przeszkoloną w zakresie diabetologii. W świetle powyższych informacji autorzy proponują odejście od modelu
nakazów w medycynie oraz zwiększenie odpowiedzialności pacjenta za swoje zdrowie i proces leczenia, tak by w tym zakresie chory na
cukrzycę stał się dla lekarza równorzędnym partnerem, który aktywnie bierze udział w określaniu celów terapeutycznych i sposobów ich
realizacji. Autorzy proponują odpowiednie interwencje behawioralne, w ramach terapii poznawczej, mogące zwiększyć rolę pacjenta
w przewlekłym procesie leczenia cukrzycy.
Data ukazania się notatki: 6 czerwca 2006
Opracowane na podstawie: Clinical Diabetes/kwiecień 2006
Marek Kowrach
Depresja jako czynnik ryzyka cukrzycy i jej powikłań
Williams M.M., Clouse R.E., Lustman P.J.
Treating depression to prevent diabetes and its complications: understanding depression as a medical risk factor. Clinical Diabetes 2006; 24: 79
W interesującym artykule przeglądowym zamieszczonym na łamach Clinical Diabetes Williams i wsp. omówili niedoceniany problem depresji jako czynnika ryzyka rozwoju cukrzycy i jej powikłań. Dotychczasowe prace dowodzą, że depresja jest niezależnym czynnikiem ryzyka
wystąpienia cukrzycy. Szacuje się, że w jej obecności ryzyko to rośnie 2-krotnie. W metaanalizie przeprowadzonej przez de Groot i wsp.
depresja w niewielkim lub umiarkowanym stopniu zwiększała ewentualność wystąpienia retinopatii, nefropatii, neuropatii i powikłań makronaczyniowych, w 10-letniej obserwacji istotnie zwiększała natomiast ryzyko wystąpienia choroby niedokrwiennej serca u kobiet chorych na cukrzycę. W badaniach NHANES śmiertelność osób chorych na cukrzycę i depresję była o 54% większa niż u chorych na cukrzycę bez zaburzeń
depresyjnych. Wykazano, że wyrównanie cukrzycy, określone na podstawie stężenia HbA1c, pogarsza się w miarę nasilenia objawów depresji.
Opisano kilka mechanizmów patofizjologicznych związanych z depresją: przyrost masy ciała, zmniejszona aktywność fizyczna, aktywacja osi
przysadkowo-nadnerczowej ze wzrostem wydzielania kortyzolu, wzrost aktywności układu współczulnego i zmniejszenie aktywności układu
przywspółczulnego, zwiększenie produkcji takich cytokin, jak interleukina 6, czynnik martwicy nowotworu α. Ważnym elementem patogenezy
jest wzrost insulinooporności, co usposabia do hiperglikemii i powikłań o charakterze makroangiopatii. Różnorodne formy leczenia depresji
(farmakologicznie i niefarmakologiczne) mogą wpłynąć pozytywnie na kontrolę metaboliczną cukrzycy, co zależy głównie od remisji zaburzeń
afektywnych. Lekami pierwszego rzutu powinny być, ze względu na małą liczbę działań niepożądanych, nowoczesne preparaty przeciwdepresyjne. W metaanalizie dotyczącej 24 badań oszacowano, że aktywne leczenie depresji u chorych na cukrzycę może zwiększyć odsetek osób
z dobrze wyrównaną cukrzycą z 41% do 58%. Z powyższych powodów autorzy uznają konieczność wczesnego rozpoznania i aktywnego
leczenia depresji u osób ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zaburzeń metabolizmu glukozy lub chorych na cukrzycę.
Data ukazania się notatki: 6 czerwca 2006
Opracowane na podstawie: Clinical Diabetes/kwiecień 2006
Marek Kowrach
E15
Otyłość i nadwaga w okresie dzieciństwa i dojrzewania
Wardle J. i wsp.
Development of adiposity in adolescence: five year longitudinal study of an ethnically and socioeconomically diverse sample of young people in Britain.
BMJ 2006; 332: 1130
Autorzy z Londynu na łamach British Medical Journal przedstawili analizę wskaźników otyłości u dzieci w okresie dojrzewania. Badanie
było prospektywną, 5-letnią obserwacją populacji zróżnicowanej pod względem rasy, płci i dochodów na osobę w rodzinie. Analizie poddano
5863 dzieci, wyjściowo w wieku 11–12 lat, uczących się w szkołach południowego Londynu. Chorobowość z powodu nadwagi i otyłości,
określona na podstawie norm wskaźnika masy ciała (BMI) dla dzieci, była wysoka i dla osób w wieku 11–12 lat wyniosła odpowiednio 16,9–
–19,3% (nadwaga) oraz 5,5–6,9% (otyłość). We wszystkich grupach wiekowych częstość występowania otyłości lub nadwagi była wyższa
u dziewcząt niż u chłopców. Najwyższą częstość występowania nadwagi i otyłości stwierdzono u uczniów z rodzin o najniższym statusie
społeczno-ekonomicznym (31%) oraz u dziewcząt rasy czarnej (38%). W trakcie kolejnych 5 lat obserwacji (osiągnięcie wieku 15–16 lat)
częstość występowania nieprawidłowej masy ciała nie uległa zmianie, jednak zaobserwowano istotny statystycznie wzrost wskaźników
otyłości, kosztem wskaźników nadwagi. Liczba nowych przypadków zaburzeń masy ciała okazała się mała, ale równie rzadko (7%) obserwowano zmniejszenie BMI do wartości prawidłowych. Konkludując, autorzy podkreślają narastający z epidemiologicznego punktu widzenia
problem otyłości i nadwagi u dzieci w okresie dojrzewania i wskazują jednocześnie na fakt, że fenotyp nieprawidłowej masy ciała i otyłości
brzusznej wykształca się jeszcze przed okresem dojrzewania. Dlatego też działania prewencyjne należy podjąć odpowiednio wcześniej.
Wydaje się, że powszechne przekonanie, że nadmierna masa ciała występująca w dzieciństwie zaniknie w okresie dojrzewania, jest błędne.
Data ukazania się notatki: 5 czerwca 2006
Opracowane na podstawie: BMJ/13 maja 2006
Marek Kowrach
Różnice pomiędzy nieprawidłową glikemią na czczo a upośledzoną tolerancją glukozy
Abdul-Ghani M.A., Tripathy D., Defronzo R.
Contributions of β-cell dysfunction and insulin resistance to the pathogenesis of impaired glucose tolerance and impaired fasting glucose.
Diabetes Care 2006; 29: 1130
W bieżącym numerze Diabetes Care autorzy z San Antonio przedstawili różnice dotyczące patogenezy nieprawidłowej glikemii na czczo
(IFG) i upośledzonej tolerancji glukozy (IGT). Znaczenie tych rozważań dla praktyki wynika m.in. z danych epidemiologicznych: częstość
stanów przedcukrzycowych w populacji osób dorosłych ocenia się na 6,3% w populacji Chin i 20,3% w populacji Szwecji. Autorzy posłużyli
się m.in. pomiarami insulinooporności metodą klamry metabolicznej, testu tolerancji glukozy, wyznaczenia wskaźnika insulinooporności na
podstawie insulinemii i glikemii na czczo oraz określili wielkość wczesnego i późnego wydzielania insuliny. W czystej postaci IGT (prawidłowa
glikemia na czczo) inulinooporność tkanek obwodowych dotyczy głównie tkanki mięśniowej i rośnie, w porównaniu z osobami z normoglikemią, o około 30–35%. W IFG z kolei nie stwierdza się insulinooporności zależnej od mięśni szkieletowych, natomiast wyraźnie rośnie insulinooporność zależna od tkanki wątrobowej, co wyraża się m.in. zwiększeniem wartości wskaźnika HOMA. W IGT insulinooporność związana
z przemianami metabolicznymi w wątrobie jest wyrażona w mniejszym stopniu. Zarówno w stadium IGT, jak i IFG obserwuje się istotne
zmniejszenie wczesnego wydzielania insuliny. Późny okres wydzielania insuliny, zwłaszcza w odniesieniu do aktualnej insulinooporności, jest
w istotnie większym stopniu upośledzony w stadium IGT w porównaniu z IFG. Na podstawie powyższych danych można m.in. sformułować
wskazania do interwencji farmakologicznej w stanach przedcukrzycowych. W IFG, ze względu na dominujący komponent insulinooporności
zależnej od wątroby, w prewencji cukrzycy może być przydatna metformina, ograniczająca glukoneogenezę wątrobową. W IGT przydatne
może być połączenie leków poprawiających insulinowrażliwość agonistów i stymulujących wydzielanie insuliny.
Data ukazania się notatki: 4 czerwca 2006
Opracowane na podstawie: Diabetes Care/maj 2006
Marek Kowrach
E16
Podsumowanie miesiąca – czerwiec 2006
Prof. zw. dr hab. med. Władysław Grzeszczak
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śląskiej Akademii Medycznej w Zabrzu
Burnett A.H., Dreyer M., Lange P., Serdarevic-Pehar M.
An open, randomized, parallel-group study to compare
the efficacy and safety profil of inhaled human insulin
(Exubera) with metformin as adjunctive therapy
in patients with type 2 diabetes poorly controlled
on a sulfonylurea. Diabetes Care 2006; 29: 1282–1287
Leczenie u chorych na cukrzycę typu 2 rozpoczyna się od
zmian dotyczących postępowania dietetycznego oraz od zaleceń
mających na celu zwiększenie wysiłku fizycznego. Początkowo
prowadzi to do poprawy wyrównania metabolicznego. Jeżeli nie
nastąpi to po upływie 3 miesięcy, należy rozpocząć leczenie farmakologiczne. Na początku zwykle stosuje się doustne leki przeciwcukrzycowe z grupy pochodnych biguanidów bądź nowych pochodnych sulfonylomocznika. Preparaty te zmniejszają insulinooporność i zwiększają wydzielanie insuliny. Mogą być stosowane
łącznie, co wpływa na znamienną poprawę wyrównania metabolicznego. Jednocześnie nie wiadomo jeszcze, czy leki podawane
w takiej kombinacji zmniejszają chorobowość i śmiertelność u chorych na cukrzycę typu 2.
U chorych na cukrzycę typu 2 z biegiem lat dochodzi do postępującego uszkodzenia komórek beta trzustki, w konsekwencji czego u większości leczonych konieczne będzie zastosowanie insuliny.
Większość osób chce jak najbardziej oddalić moment rozpoczęcia
terapii z użyciem insuliny z powodu niedogodności takiego leczenia. Temu też celowi ma służyć wprowadzenie na rynek insuliny do
podawania drogą inhalacji. Na rynek amerykański i europejski
w ostatnim okresie trafiła insulina wziewna — Exubera (ludzka insulina w proszku do inhalacji). Terapia z zastosowaniem tej insuliny
poprawia wyrównanie metaboliczne u chorych na cukrzycę typu 2
leczonych dietą oraz poprzez zwiększenie wysiłku fizycznego. Pacjent unika wówczas wstrzyknięć podskórnych insuliny.
Burnett i wsp. porównali efektywność i bezpieczeństwo stosowania insuliny wziewnej (Exubera) lub metforminy dodawanych do
terapii pochodną sulfonylomocznika u chorych na cukrzycę typu 2,
ze złym wyrównaniem metabolicznym.
Autorzy przeprowadzili otwarte, równoległe, wieloośrodkowe,
trwające 24 tygodnie badanie. Leczonych podzielono na dwie
grupy w zależności od wartości HbA1c — grupa I z HbA1c ≥ 8–9,5
oraz grupa II z HbA1c > 9,5% ≤ 12%. Do grupy leczonych Exuberą
zakwalifikowano 225 chorych, zaś do grupy przyjmujących metforminę 202 osoby. U badanych z grupy I Exubera spowodowała
obniżenie stężenia HbA1c o 1,94%, zaś u leczonych metforminą
o 1,87%. Wartości te różniły się znamiennie. U osób z grupy II
Exubera spowodowała obniżenie HbA1c o 2,17%, zaś u przyjmujących metforminę o 1,79%. Różnica ta była istotna statystycznie
(p = 0,002).
Częstość incydentów hipoglikemii wynosiła w grupie leczonych
Exuberą 0,33 incydentu/chorego/miesiąc, zaś w grupie stosujących
metforminę 0,15 incydentu/chorego/miesiąc (OR = 2,16). U osób
stosujących Exuberę częściej występował kaszel (bez zmian czynności płucnej) oraz częściej obserwowano wzrost miana przeciwciał proinsulinowych (nieistotny klinicznie).
Autorzy pracy podsumowują własne wyniki badań, pisząc, że
u chorych na cukrzycę typu 2 ze złą kontrolą metaboliczną leczonych pochodnymi sulfonylomocznika (HbA1c > 9,5%) dodanie do
terapii insuliny wziewnej znamiennie poprawia wyrównanie metaboliczne w porównaniu z dodaniem metforminy.
Na rynek wprowadzono insulinę wziewną. Jest to ogromny postęp w leczeniu chorych na cukrzycę. W ten sposób bez konieczności podawania leku podskórnie można u tych osób uzyskać wyrównanie metaboliczne. W istotny sposób zmienia to filozofię leczenia.
Z pewnością większa grupa chorych wcześniej podda się takiej
terapii. W pracy wykazano bowiem, że takie leczenie jest skuteczne, a nawet skuteczniejsze od terapii prowadzonej z użyciem metforminy. Tym bardziej należy pozytywnie ocenić Exuberę. Konieczne jest jednak zdobycie większego doświadczenia w leczeniu
z zastosowaniem insuliny wziewnej.
Brown J.S., Vittinghoff E., Lin F., Nyberg L.M., Kusek J.W.,
Kanaya A.M. Prevalence and risk factors for urinary
incontinence in women with type 2 diabetes and
impaired fasting glucose.
Diabetes Care 2006; 29: 1307–1312
Nietrzymanie moczu dotyczy blisko 50% kobiet w średnim i starszym wieku. Prowadzi to do sytuacji stresowych oraz do izolacji.
Nieotrzymanie moczu u kobiet powoduje istotne pogorszenie jakości
ich życia. Obliczono, że w Stanach Zjednoczonych leczenie wszystkich z tym związanych problemów kosztuje ponad 32 mld USD.
Również cukrzyca jest ogromnym problemem społecznym.
W samych tylko Stanach Zjednoczonych cukrzyca i stan przedcukrzycowy dotyczy aż 43 mln mieszkańców. Wykazano, że u kobiet
chorych na cukrzycę typu 2 nietrzymanie moczu jest o 50–200%
częstsze niż u kobiet bez cukrzycy. Nie przeprowadzono badań
dotyczących zagadnienia, jak często kobiety z nieprawidłową glikemią na czczo (IFG, impaired fasting glucose) cierpią z powodu
nietrzymania moczu.
Pomimo że u kobiet chorych na cukrzycę nietrzymanie moczu
jest częstszym problemem niż u pozostałych, dotychczas w pełni
nie poznano mechanizmu tego zjawiska. Przyczyną nietrzymania
moczu jest głównie rozwijająca się mikroangiopatia cukrzycowa.
Inne istotne czynniki to: czas trwania cukrzycy, leczenie insuliną,
neuropatia obwodowa. Tak dzieje się u kobiet chorych na cukrzycę
typu 1. Jeszcze mniej wiadomo o przebiegu tego schorzenia u chorujących na cukrzycę typu 2.
Brown i wsp. podjęli próbę zbadania zachorowalności oraz
czynników ryzyka występowania nietrzymania moczu u kobiet chorych na cukrzycę lub z nieprawidłową glikemią na czczo.
W latach 2001–2002 w badaniu National Health and Nutrition
Examination Survey (NHANES) autorzy zbadali 1461 kobiet (niebędących w ciąży), zarówno chorych na cukrzycę, jak i z nieprawidłową glikemią na czczo, oraz osoby zdrowe. Określono częstość
nietrzymania moczu w ciągu tygodnia.
W całej badanej grupie u 17% osób stwierdzono cukrzycę,
a u 11% IFG. Występowanie nietrzymania moczu było równie częste
w grupie chorych na cukrzycę (35,4%), jak i w grupie osób, u których
rozpoznano IFG (33,4%). Częstość ta była znamiennie większa
w porównaniu z częstością u kobiet niemających zaburzeń gospodarki węglowodanowej (u których wynosiła 16,8%). W obu badanych
grupach ryzyko występowania nietrzymania moczu zwiększał stres.
Inne czynniki to m.in. masa ciała, stosowanie doustnych estrogenów,
E17
występowanie powikłań o charakterze mikroangiopatii, szczególnie
zaś mikroalbuminuria oraz neuropatia bólowa obwodowa.
Autorzy we wnioskach sugerują, że lekarze powinni częściej
zwracać uwagę na problem nietrzymania moczu u kobiet oraz jak
najwcześniej rozpoczynać odpowiednie leczenie. Zagadnienie nietrzymania moczu u kobiet chorych na cukrzycę jest rzadko podejmowane, na pewno jest na tyle poważne, że wymaga skupienia na
nim większej uwagi. Mamy obecnie wiele możliwości udzielenia pomocy cierpiącym. Skorzystajmy z nich.
Langenberg C., Bergstorm J., Scheidt-Nave C.,
Pfeilschifter J., Barrett-Connor E.
Cardiovascular death and the metabolic syndrome.
Diabetes Care 2006; 29: 1363–1369
Ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych towarzyszących zespołowi metabolicznemu szybko wzrasta. W regulacji utraty masy ciała znaczącą rolę odgrywają adiponektyna, leptyna i grelina. Adiponektyna
i leptyna są adipocytokinami syntetyzowanymi w tkance tłuszczowej,
podczas gdy grelina jest syntetyzowana w żołądku. U osób otyłych
obserwuje się niskie stężenie adiponektyny i greliny oraz wysokie stężenie leptyny. Jednocześnie jednak podobne objawy towarzyszą insulinooporności. Istnieje związek pomiędzy stężeniem tych hormonów a postępem zmian miażdżycowych i ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych.
Dotychczas nie udzielono odpowiedzi na pytanie, czy adiponektyna, leptyna i grelina zwiększają ryzyko śmiertelnych powikłań
sercowo-naczyniowych u osób z zespołem metabolicznym.
Przewlekły, słabo nasilony stan zapalny wiąże się również
z występowaniem zespołu metabolicznego. Stan ten charakteryzuje się zwiększoną syntezą prozapalnych cytokin, takich jak:
interleukina 6 (IL-6, interleukin 6), czynnik martwicy nowotworu
α (syntetyzowanych przez adipocyty i makrofagi) oraz białko
C-reaktywne (CRP, C-reactive protein) (syntetyzowane w wątrobie). Powiązań pomiędzy słabo nasilonym stanem zapalnym
a występowaniem zespołu metabolicznego i śmiertelnością sercowo-naczyniową nie badano.
Celem badań Langenberga i wsp. było znalezienie związku pomiędzy wymienionymi hormonami (adiponektyna, leptyna i grelina) a markerami zapalenia (IL-6, CRP) u osób starszych z zespołem metabolicznym i bez niego oraz z ryzykiem z przyczyn sercowo-naczyniowych.
Autorzy przeprowadzili badanie prospektywne u 977 mężczyzn
i 1141 kobiet w wieku 40–94 lat (w latach 1984–1987), których obserwowano przez okres do 20 lat. Badano stężenie adiponektyny,
leptyny, greliny, IL-6 i CRP w próbkach krwi.
Autorzy wykazali, że ryzyko zgonu z powodu choroby wieńcowej było o 65% większe (OR = 1,25–2,18, p < 0,001) u chorych
z zespołem metabolicznym. Ryzyko to nie zmieniało się w zależności od wieku, płci i obecności cukrzycy. Śmiertelność z powodu
choroby wieńcowej wzrasta liniowo wraz ze wzrostem stężenia IL-6
i CRP (p < 0,001 dla trendu). Autorzy wykazali również, że IL-6 (ale
nie CRP) jest znamiennym predykatorem śmiertelności z powodu
choroby wieńcowej.
Autorzy we wnioskach stwierdzili, iż zarówno adiponektyna, leptyna, grelina, jak i IL-6 oraz CRP mają związek z zespołem metabolicznym oraz ze śmiertelnością z powodu choroby wieńcowej. Stężenie IL-6 jest dobrym predykatorem śmiertelności z powodu choroby wieńcowej (niezależnie od CRP).
Wyniki przeprowadzonych badań są bardzo ciekawe. Autorom
nie udało się jednakże wykazać przyczynowego związku pomiędzy
stężeniem wymienionych hormonów a ryzykiem zgonu z powodu
choroby wieńcowej. Bardzo korzystne byłoby stwierdzenie takiego
związku. Dobrze jednak, że udało się określić rolę IL-6 jako markera,
który wiąże stan zapalny z ryzykiem zgonu z powodu zawału serca.
Należy dążyć do praktycznego wykorzystania tej informacji.
Shepherd J., Barter P., Carmena R., Deedwania P.,
Fruchart J.C., Haffner S., Hsia J., Breazna A., LaRosa J.,
Grundy S., Waters D. Effect of lowring LDL cholesterol
substantially below currently recommended levels
in patients with coronary heart disease and diabetes.
Diabetes Care 2006; 29: 1220–1226
U chorych na cukrzycę typu 2 ryzyko rozwoju choroby wieńcowej jest bardzo duże. Jeszcze gorsze jest rokowanie u tych spośród
nich, u których doszło do wystąpienia zawału serca. Wykazano, że
zarówno rokowanie bezpośrednie, jak i odległe są gorsze u chorych na cukrzycę niż u osób bez tego schorzenia.
Dyslipidemia jest głównym czynnikiem ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę typu 2. Charakteryzuje się ona
występowaniem podwyższonego stężenia triglicerydów i obniżonego
stężenia cholesterolu frakcji HDL. Stężenie cholesterolu frakcji LDL
u chorych na cukrzycę jest takie samo jak w ogólnej populacji, dochodzi u nich natomiast do wzrostu ilości małych gęstych, bardziej aterogennych cząsteczek LDL. Po zastosowaniu statyn obserwuje się znamienne obniżenie stężenia cholesterolu frakcji LDL oraz zmniejszenie
ryzyka wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych. Zgodnie z wytycznymi u chorych na cukrzycę stężenie cholesterolu frakcji LDL powinno być niższe. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne oraz American
Diabetes Association zalecają bardziej intensywne leczenie obniżające
stężenie cholesterolu frakcji LDL (do poniżej 70 mg/dl) u chorych na
cukrzycę typu 2 po przebytych incydentach sercowo-naczyniowych.
W badaniu Treating to New Targets (TNT) wykazano, że intensywne leczenie obniżające stężenie lipidów z zastosowaniem atorwastatyny w dawce 80 mg/d. poprawia wyniki leczenia w porównaniu z atorwastatyną podawaną w dawce 10 mg/d. pacjentom ze
stabilną chorobą wieńcową.
Shepherd i wsp. poszukiwali odpowiedzi na pytanie, czy atorwastatyna stosowana w dawce 80 mg/d. daje podobny efekt terapeutyczny
u chorych na cukrzycę i chorobę wieńcową jak u osób bez cukrzycy.
Badaniem objęto 1501 pacjentów chorych na cukrzycę i chorobę wieńcową, ze stężeniem cholesterolu frakcji LDL mniejszym niż
130 mg/dl. Przydzielono ich losowo do dwóch grup [grupa leczonych atorwastatyną w dawce 10 mg/d. (n = 753) lub grupa leczonych atorwastatyną w dawce 80 mg/d. (n = 748)]. Badanych obserwowano przez 4,9 roku. Pierwszorzędowym punktem końcowym
były duże incydenty sercowo-naczyniowe, takie jak: śmierć z powodu choroby wieńcowej, zawał niezakończony zgonem, udar zakończony lub niezakończony zgonem.
Stężenie cholesterolu frakcji LDL na końcu badania w grupie leczonych atorwastatyną w dawce 10 mg/d. wynosiło 98,6 mg/dl, zaś
w grupie przyjmujących atorwastatynę w dawce 80 mg/d. — 77,0 mg/dl.
Pierwszorzędowy punkt końcowy wystąpił u 17,9% chorych leczonych
atorwastatyną w dawce 10 mg/d. i u 13,8% stosujących atorwastatynę
w dawce 80 mg/d. Wykazano, że po podaniu atorwastatyny w dawce
80 mg/d. dochodzi do zmniejszenia ryzyka wystąpienia pierwszorzędowego punktu końcowego o 25% (OR = 0,58–0,97, p = 0,026).
Ryzyko to dotyczyło zarówno udaru mózgu (zmniejszenie ryzyka
o 31%, p = 0,037), jak i zawału (zmniejszenie ryzyka o 15%, p = 0,044).
Nie obserwowano zwiększenia liczby objawów ubocznych po
zastosowaniu atorwastatyny w dawce 80 mg/d.
Na podstawie wyników badania autorzy stwierdzili, że u osób
chorych na cukrzycę i chorobę wieńcową intensywna terapia atorwastatyną w dawce 80 mg/d. prowadzi do zmniejszenia ryzyka poważnych incydentów sercowo-naczyniowych o 25%.
W pracy udzielono odpowiedzi na bardzo ważne pytanie, a mianowicie do jakiego poziomu należy obniżyć stężenie cholesterolu frakcji
LDL u chorych na cukrzycę cierpiących również z powodu choroby
wieńcowej. Okazuje się, że obniżenie stężenia cholesterolu frakcji LDL
do 77 mg/dl prowadzi do zmniejszenia ryzyka poważnych powikłań
sercowo-naczyniowych o 25%. To bardzo dobry efekt. Interesujące
E18
jest, że wśród kolejnych 1000 osób leczonych atorwastatyną w dawce
10 mg/d. pierwszy incydent sercowo-naczyniowy po 5 latach wystąpi
u 179 osób, zaś spośród przyjmujących atorwastatynę w dawce
80 mg/d. — u 138 chorych. Wynika z tego, że należy stosować atorwastatynę w dawce 80 mg/d. u 25 chorych przez okres 5 lat, aby uchronić
1 pacjenta od poważnego incydentu sercowo-naczyniowego.
Costa J., Borges M., David C., Vaz Carneiro A. Efficacy
of lipid lowering drug treatment for diabetic and
non-diabetic patients: meta-analysis of randomized
controlled trials. BMJ 2006; 332: 1115–1118
Ryzyko wystąpienia zawału serca u chorego na cukrzycę jest tak
samo duże jak ryzyko ponownego zawału serca u osoby bez cukrzycy. U chorych na cukrzycę stwierdza się również zaburzenia gospodarki lipidowej. W wielu wcześniej przeprowadzonych badaniach wykazano, że statyny zmniejszają częstość występowania zaburzeń lipidowych oraz ryzyko pojawienia się incydentów sercowych. Statyny
okazały się lekami działającymi korzystnie zarówno w pierwotnej, jak
i wtórnej prewencji choroby wieńcowej. W nowych metaanalizach
przeprowadzonych u chorych na cukrzycę typu 2 stwierdzono, że
podawanie statyn i fibratów zmniejsza ryzyko sercowo-naczyniowe.
Wykazano, że w tej grupie osób statyny powinno się stosować
w prewencji pierwotnej powikłań o charakterze makroangiopatii i innych powikłań sercowo-naczyniowych. Jednocześnie stwierdzono,
że podawanie leków obniżających stężenie lipidów powinno być obligatoryjne w prewencji wtórnej powikłań sercowo-naczyniowych.
Costa i wsp. przedstawili metaanalizę wyników badań przeprowadzonych u chorych na cukrzycę i u osób bez tego schorzenia
w prewencji pierwotnej i wtórnej.
Do metaanalizy autorzy wybrali badania randomizowane, kontrolowane placebo, z podwójnie ślepą próbą, z co najmniej 3-letnim okresem
obserwacji, dotyczące chorych na cukrzycę i osób bez tego schorzenia.
Za pierwszorzędowy punkt końcowy przyjęto „duże” incydenty
wieńcowe zdefiniowane jako śmierć na skutek choroby wieńcowej,
zawał serca niezakończony zgonem lub konieczność przeprowadzenia rewaskularyzacji.
Do metaanalizy autorzy zaliczyli 12 badań. Wykazano w nich, że
leki obniżające stężenie lipidów są podobnie efektywne u chorych na
cukrzycę, jak i u osób bez cukrzycy. Stosowane leczenie zmniejszyło
ryzyko wystąpienia „dużych” incydentów sercowych o 21% (CI 11–
–26%, p < 0,0001) u chorych na cukrzycę i o 23% (CI 12–33%,
p = 0,0003) u chorych bez cukrzycy. W prewencji wtórnej ryzyko zmalało odpowiednio o 21% (CI 10–31%, p = 0,0005) u chorych na cukrzycę
i o 23% (CI 19–26%, p ≤ 0,00001) u chorych bez cukrzycy. Niemniej
jednak ryzyko wystąpienia powikłań w prewencji wtórnej jest 3 razy
większe. Obniżenie stężenia lipidów obserwowano w obu grupach.
Na podstawie wyników badań autorzy stwierdzili, że leki obniżające stężenie lipidów (głównie statyny) zmniejszają ryzyko powikłań
sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę i bez cukrzycy, zarówno w prewencji pierwotnej, jak i wtórnej.
To bardzo dobra informacja. Od czasu zakończenia kilku dobrze scharakteryzowanych badań, zarówno dotyczących chorych
na cukrzycę leczonych atorwastatyną (CARDS), jak i fibratami
(FIELD), wzrasta skuteczność tych leków. Być może, gdyby w analizie uwzględniono nowe badania, wyniki byłyby lepsze.
Ellmerer M., Haluzik M., Blaha J., Kremen J., Svacina S.,
Toller W., Mader J., Schaupp L., Plank J., Pieber T.
Clinical evaluation of alternative-site glucose
measurments in patients after major cardiac surgery.
Diabetes Care 2006; 29: 1275–1281
Uzyskanie dobrego wyrównania glikemii u ciężko chorych
w znaczny sposób poprawia ich rokowanie oraz zmniejsza ryzyko
powikłań śmiertelnych, infekcji i innych powikłań. Ponieważ w leczeniu ciężko chorych poziom glikemii jest często nieprawidłowy, szczególnie u chorych z posocznicą, niezbędne jest jej ścisłe monitorowanie. Na oddziały intensywnej terapii trafiają ciężko chorzy, kontrola
glikemii powinna być tam zatem obligatoryjna u wszystkich chorych
mających zaburzenia gospodarki węglowodanowej. Możliwe jest monitorowanie glikemii na podstawie stężenia glukozy w tkance tłuszczowej podskórnej. Wykazano dodatnią korelację pomiędzy stężeniem glukozy we krwi a jej stężeniem w tkance podskórnej.
Ellmerer i wsp. przeprowadzili badanie stężenia glukozy we krwi
tętniczej oraz w tkance podskórnej u chorych w stanie krytycznym
hospitalizowanych na oddziałach intensywnej opieki medycznej.
Badaniem objęto 40 osób w stanie krytycznym. Glikemię we
krwi tętniczej oraz w tkance tłuszczowej podskórnej określano
w odstępach godzinnych przez 48 godzin.
Autorzy po przeprowadzeniu kalibracji wykazali korelację pomiędzy stężeniem glukozy we krwi tętniczej a stężeniem glukozy
w tkance tłuszczowej podskórnej równą 0,90 (0,83–0,94, p < 0,001).
Z klinicznego punktu widzenia oznacza to, że w 96,1% stężeń glukozy w tkance tłuszczowej podskórnej odpowiada poziomom glukozy we krwi tętniczej.
Autorzy wnioskują, że uzyskana dodatnia korelacja pomiędzy
stężeniem glukozy we krwi tętniczej a stężeniem w tkance podskórnej pozwala na zastosowanie tej metody w praktyce klinicznej.
Jest to doniesienie bardzo ważne z praktycznego punktu widzenia.
Lavery L.A., Armstrong D.G., Wunderlich R.P., Mohler M.J.,
Wendel C.S., Lipsky B.A. Risk factors for foot infections
in individuals with diabetes.
Diabetes Care 2006; 29: 1288–1293
Obecnie owrzodzenia stopy są najczęstszą przyczyną hospitalizacji i nierzadko amputacji u chorych na cukrzycę. U tych osób
ryzyko amputacji stopy jest 30-krotnie (!!!) większe niż u osób bez
tego schorzenia. Utrzymujące się infekcje stóp są przyczyną około
2/3 amputacji kończyn dolnych. U chorych na cukrzycę ryzyko
hospitalizacji z powodu zapalenia tkanek miękkich i kości jest
10-krotnie większe niż u osób bez cukrzycy.
O ile retrospektywnych badań dotyczących epidemiologii występowania infekcji u chorych ze stopą cukrzycową jest wiele, o tyle
badań prospektywnych na ten temat wciąż brakuje.
Lavery i wsp. w badaniu prospektywnym ocenili czynniki ryzyka
rozwoju infekcji u chorych ze stopą cukrzycową.
Autorzy obserwowali grupę 1666 chorych na cukrzycę przez
2 lata. Obserwacja polegała na badaniach lekarskich oraz na dokładnej ocenie stopy cukrzycowej. Chorzy byli również edukowani
w zakresie opieki nad własnymi stopami.
Podczas obserwacji u 151 (9,1%) badanych stwierdzono 199
incydentów owrzodzenia stopy. U wielu chorych infekcje dotyczyły
tylko tkanek miękkich, ale u 19,9% potwierdzono zakażenie kości.
U tych, u których doszło do rozwoju zakażenia stopy, ryzyko hospitalizacji było 55,7-krotnie większe (CI 30,3–102,2, p < 0,001)
niż u chorych na cukrzycę bez owrzodzenia stopy. Owrzodzeniu
stopy zawsze (z wyjątkiem 1 incydentu) towarzyszyło zakażenie.
Spośród niezależnych czynników ryzyka wiodących do rozwoju
zakażenia owrzodzenia autorzy wymieniają: penetrację do kości
(OR = 6,7), owrzodzenie o czasie trwania ponad 30 dni (OR = 4,7),
ponowne owrzodzenie (OR = 2,4), obecność zmian w naczyniach
obwodowych (OR = 1,9), owrzodzenia związane z urazem (OR = 2,4).
Po przeprowadzeniu obserwacji autorzy stwierdzili, że zakażenie owrzodzenia jest stosunkowo częste u chorych na cukrzycę. Towarzyszy mu bardzo istotny wzrost ryzyka hospitalizacji i amputacji części kończyny dolnej. Szczególnie należy
zapobiegać rozwojowi owrzodzeń u osób, które doznały urazu,
E19
charakteryzujących się obecnością nawracających zakażeń oraz
chorobą naczyń obwodowych.
Autorzy pracy wskazują na czynniki ryzyka rozwoju owrzodzenia i zakażenia. Bardzo jednoznacznie określają wzrost ryzyka hospitalizacji oraz amputacji kończyny dolnej.
Niestety, wpływ lekarzy na pojawienie się i przebieg owrzodzenia stopy jest ograniczony. Bardzo wiele zależy bowiem w tej
sytuacji od edukacji chorych, a dopiero w następnej kolejności od
podjęcia przez lekarzy próby ograniczenia wystąpienia omawianych czynników ryzyka rozwoju owrzodzenia i zakażenia stopy.
Hara K., Horokoshi M., Yamauchi T., Yago H., Miyazaki O.,
Ebinuma H., Imai Y., Nagai R., Kadowaki T.
Measurement of the high-molecular weight form of
adiponectin in plasma is useful for the prediction of
insulin resistance and metabolic syndrome.
Diabetes Care 2006; 29: 1357–1362
Adiponektyna jest hormonem syntetyzowanym przez adipocyty.
Zmniejsza ona nasilenie zaburzeń towarzyszących zespołowi metabolicznemu, takich jak insulinooporność, hiperglikemia i dyslipidemia. Wykazano, że zespół metaboliczny towarzyszący otyłości współistnieje z obniżonym stężeniem adiponektyny. Stwierdzono, że pozbawienie myszy adiponektyny powoduje rozwój zespołu metabolicznego (insulinooporność, nietolerancja glukozy, zaburzenia lipidowe, nadciśnienie tętnicze). U pacjentów z otyłością, cukrzycą oraz
u osób z chorobą wieńcową stężenie adiponektyny jest obniżone.
Wszystkie te schorzenia wiążą się z występowaniem insulinooporności. Stopień hipoadiponektynemii koreluje ze stopniem insulinooporności. Wykazano również, że hipoadiponektynemia ścisle wiąże się
z fenotypem zespołu metabolicznego. Gen kodujący adiponektynę
(APM1) jest zlokalizowany na chromosomie 3q17. Stwierdzono, że
pojedynczemu polimorfizmowi tego genu towarzyszy hipoadiponektynemia, insulinooporność oraz wzrost ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2.
Sugeruje się, że adiponektyna odgrywa kluczową rolę w regulacji
insulinowrażliwości oraz metabolizmu glukozy i lipidów. Jednocześnie obniżone stężenie adiponektyny (czynniki genetyczne i środowiskowe) prowadzi do rozwoju insulinooporności, cukrzycy typu 2
i zespołu metabolicznego. Wyniki badań sugerują, że u osób z wysokim stężeniem adiponektyny ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 jest
relatywnie niskie pomimo obecności innych czynników, takich np. jak
wysoki wskaźnik masy ciała.
Już wcześniej opisano, że adiponektyna występuje w formach
multimerycznych, takich jak trymer, heksametr czy cząsteczki o dużym ciężarze molekularnym (HMW, high molecular weight). Te ostatnie wiążą się specyficznie z receptorem i aktywują AMP-zależną
kinazę proteinową (kluczowy enzym w działaniu metabolicznym adiponektyny). Cząsteczka HMW jest najaktywniejszą formą adiponektyny.
Hara i wsp. ocenili stężenie adiponektyny o dużym ciężarze
molekularnym, stosując opracowaną przez nich metodę immunoenzymatyczną (ELISA).
Badaniem objęto 298 chorych na cukrzycę lub przyjętych do
szpitala w celu wykonania koronarografii. Autorzy wykazali, że mniejsze stężenie adiponektyny o dużym ciężarze molekularnym sugeruje obecność zespołu metabolicznego w większym stopniu niż spadek stężenia adiponektyny i to zarówno u mężczyzn [odpowiednio
r = 0,806 (0,747–0,865) i 0,730 (0,660–0,8000), p = 0,0025], jak
i u kobiet [odpowiednio r = 0,743 (0,659–0,828) i 0,637 (0,532–
–0,742), p = 0,0458].
Autorzy po przeprowadzeniu badania stwierdzili, że określenie
stężenia adiponektyny o dużym ciężarze molekularnym jest lepszym predykatorem insulinooporności i zespołu metabolicznego niż
sama adiponektyna.
To bardzo ciekawa praca. Autorzy z Japonii podjęli się bardzo
oryginalnego zadania określenia nowego sposobu oznaczenia stę-
żenia adiponektyny o dużym ciężarze molekularnym. Osiągnęli sukces, wyniki ich badań mają istotne znaczenie praktycznie. To bardzo ważne, czy konsekwencje, do jakich prowadzi obecność zespołu metabolicznego, występują, czy nie. Niezwykle ważny jest
również fakt, czy wyniki badań Hary i wsp. zostaną potwierdzone
przez innych badaczy.
Eppens M.C., Craig M.E, Cusumano J., Hing S.,
Chan A.K.F., Howard N.J., Silink M., Donaghue K.C.
Prevalence of diabetes complications in adolescents
with type 2 compared with type 1 diabetes.
Diabetes Care 2006; 29: 1300–1306
Wykazano szybki wzrost częstości zachorowań na cukrzycę
typu 2 u młodych osób. Zachorowalność ta wynosi w Tokio 2,8/100 000,
na Tajwanie 6,5/100 000, zaś w Ameryce 2,3–50,9/100 000. W Australii
obserwowano 27-procentowe zwiększenie częstości zachorowań
na tę chorobę w ciągu ostatnich 12 lat. Dane sugerują, że 10%
zachorowań na cukrzycę u dzieci stanowią zachorowania na cukrzycę typu 2.
W badaniach przeprowadzonych u 40 młodych Amerykanów chorych na cukrzycę typu 2 mikroalbuminuria występowała
u 40% po 1,5 roku trwania cukrzycy. Wśród młodych Indian
Pima chorych na cukrzycę typu 2 u 22% stwierdzono mikroalbuminurię w momencie rozpoznania choroby. Liczba doniesień na
temat rozwoju powikłań u młodych chorych na cukrzycę typu 2
jest niewielka.
Eppens i wsp. porównali występowanie późnych powikłań i czynników ryzyka ich rozwoju u młodych chorych na cukrzycę typu 1 i 2.
Autorzy przeprowadzili badanie porównawcze obejmujące
1433 chorych na cukrzycę typu 1 i 68 chorych na cukrzycę typu 2
rozwiniętą w wieku poniżej 18 lat. Określano stopień zaawansowania retinopatii, wydalanie albumin z moczem, obwodową
i autonomiczną neuropatię, stężenie HbA1c, lipidów oraz peptydu C.
Autorzy wykazali, że retinopatia występowała częściej u chorych na cukrzycę typu 1 niż u chorych na cukrzycę typu 2 (odpowiednio 20% i 4%, p = 0,04). Z kolei mikroalbuminuria i nadciśnienie częściej dotyczyły chorych na cukrzycę typu 2 niż 1
(odpowiednio 36% i 28% oraz 16% i 6%). Stopień rozwoju obwodowej i autonomicznej neuropatii był podobny w obu badanych grupach.
Z przeprowadzonych badań wynika, że u młodych osób chorych na cukrzycę typu 2 ryzyko rozwoju mikroalbuminurii i nadciśnienia jest znamiennie większe niż u chorych na cukrzycę typu 1
(pomimo krótkiego czasu trwania cukrzycy oraz niższego stężenia
HbA1c). Uzyskane wyniki sugerują konieczność przeprowadzania
wczesnych badań przesiewowych oraz intensywnego leczenia zaburzeń gospodarki węglowodanowej u młodych osób chorych na
cukrzycę typu 2.
Przebieg cukrzycy typu 1 czy typu 2 u młodych osób jest
różny. Nieco więcej wiadomo na temat przebiegu cukrzycy typu 1
i ryzyka rozwoju późnych powikłań tej choroby. Niewiele lub nic
nie wiadomo o rozwoju powikłań u młodych chorych na cukrzycę typu 2. Okazuje się, że rozwój nadciśnienia tętniczego oraz
mikroalbuminurii postępuje szybciej u chorych na cukrzycę typu 2,
pomimo lepszego wyrównania metabolicznego oraz krótszego
czasu trwania choroby, niż u osób chorych na cukrzycę typu 1.
Cukrzyca typu 2 rozwijająca się u młodych osób przed 18 rokiem
życia znacznie różni się od tej rozwijającej się po 40 roku życia.
Choroby te mają jedną wspólną cechę — określone zaburzenia
gospodarki węglowodanowej. Natomiast rozwój powikłań cukrzycy
jest niestety bardziej dynamiczny u osób młodych. Niezbędne w tej
sytuacji wydaje się jak najszybsze przeprowadzenie badań diagnostycznych. Jeszcze ważniejsze jest znalezienie sposobu zmniejszenia ryzyka rozwoju późnych powikłań.
E20