Pełnomocnictwo do reprezentowania w ”Wodociągach Płockich” Sp

Pełnomocnictwo do reprezentowania w ”Wodociągach Płockich” Sp. z o.o.
Ja, niżej podpisany/a*…………………………….………………………………………………………………. ,
Imię i Nazwisko
zamieszkały/a* ............................................................................................................................................ ,
legitymujący/a* się dowodem osobistym seria ........................... nr ............................................................ ,
PESEL .........................................................
ustanawiam swym pełnomocnikiem – współwłaściciela/użytkownika*…………………..……….………
……………………………………………………………………………………………………….………………… ,
Imię i Nazwisko
zamieszkałego/ą*............................................................................................................................................,
legitymującego/ą* się dowodem osobistym seria .................. ...... nr ............................................................,
PESEL ........................................................
i oświadczam, że pełnomocnik jest upoważniony w moim imieniu i na moją rzecz do zawarcia umowy
o zaopatrzenie w wodę i odprowadzanie ścieków do/z nieruchomości, położonej w Płocku przy
ul. ………………..………………………………………………………….………………
…….….............................................
(data, czytelny podpis)
Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez „Wodociągi Płockie” Sp. z o.o., z siedzibą przy ul.
Har. A. Gradowskiego 11, 09-402 Płock.
Świadom jestem że:
1. Dane osobowe zebrane przez „Wodociągi Płocki Sp. z o.o. z siedzibą w Płocku przy ul. H.A. Gradowskiego 11, będą
przetwarzane zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r.o ochronie danych osobowych (Dz. U. 133 poz. 883 z 1997r. z
późniejszymi zmianami).
2. Dane będą udostępnione jedynie uprawnionym podmiotom, w okolicznościach przewidzianych w powszechnie
obowiązujących przepisach.
3. Osoba, której dane dotyczą, ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz do ich aktualizacji.
4. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do realizacji niniejszego wniosku.
…….….….............................................
(data, czytelny podpis )
*niepotrzebne skreślić
Wypełnia pracownik „Wodociągów Płockich” Sp. z o.o:
Adres nieruchomości………………………………………..……………/Kod nabywcy…………… ………………………
Data przyjęcia…………………………………….……………………….. Podpis ………………………………..…………..