Sprawozdanie z IV Światowego Kongresu „Kontrowersje w

Sprawozdanie z IV wiatowego Kongresu
„Kontrowersje w Poło nictwie, Ginekologii i Medycynie Niepłodno ci” – Berlin 24-27 kwietnia
2003 r.
W dniach 24-27 kwietnia 2003 roku odbył si w Berlinie IV wiatowy Kongres z serii
„Kontrowersje w Poło nictwie, Ginekologii i Medycynie Niepłodno ci”. Kongres zgromadził kilkuset
uczestników z całego wiata. Na sukces Kongresu zło yło si nie tylko liczne grono uczestników, ale
równie czy przede wszystkim znakomicie dobrane zagadnienia składaj ce si na jego program.
Obrady odbywały si równocze nie w trzech salach. Na program Kongresu składały si sesje
plenarne po wi cone nast puj cym problemom:
TEMATY SESJI PLENARNYCH
•
Niepłodno
•
Klonowanie i komórki macierzyste
•
Aspekty kliniczne stymulacji jajników
•
Minimalny panel bada przed leczeniem niepłodno ci
•
Czynnik m ski niepłodno ci
•
Skuteczno
•
Antagoni ci GnRH w IVF-ET
•
Embrio-transfer
•
Wczesne straty ci
•
Korzy ci kliniczne stosowania rekombinowanej
ludzkiej LH
•
Endometrioza
•
Planowanie rodziny
•
Nowe mo liwo ci w leczeniu tr dziku za pomoc
tabletki antykocepcyjnej
•
Opieka zdrowotna nad kobiet w klimakterium
•
Rak jajnika i sutka – skryning i profilaktya
•
HTZ pod obstrzałem
•
HTZ po WHI
•
Andropauza
•
Ablacja endometrium
•
Histerektomia i miomektomia
•
Uroginekologia
•
Poronienie pó ne
•
Badania przesiewowe i diagnostyka prenatalna
•
Trombofilie w poło nictwie i ginekologii
•
IUGR
•
Post powanie w infekcjach poło niczych
•
Leczenie porodu przedwczesnego
•
Wcze niactwo
•
Powikłania ci
a rozród wspomagany
IVF-ET
y
2
•
Kontrowersje w neonatologii
•
Poród miednicowy
Program Kongresu uzupełniały sesje plakatowe gdzie zaprezentowano ponad 150 doniesie
obejmuj cych cały zakres ginekologii i medycyny perinatalnej.
Nie sposób cho by pokrótce opisa tak ogromnego programu naukowego. Niektóre jednak
wyst pienia wzbudziły szczególne zainteresowanie i wyj tkowo gor c dyskusj naukow . Te wła nie
zasługuj na przypomnienie.
W swoim wykładzie zatytułowanym „Transfer cytoplazmatyczny: ryzyko?” Levy i Menezo z
Francji odnie li si do potencjalnego ryzyka transferu ooplazmy u ludzi. Szczegółowa analiza
pi miennictwa skłoniła tych Autorów do konkluzji, e poprawa dobrostanu zarodka przez transfer
cytoplazmatyczny w ramach procedur wspomaganego rozrodu nie posiada na dzie dzisiejszy jasno
okre lonego stosunku korzy ci do ryzyka.
Interesuj cy wykład na temat „Ludzkie komórki macierzyste z krwi p powinowej; czy mog
zast pi zarodkowe komórki macierzyste?” przygotowali Casper i Rogers z Kanady. Autorzy
stwierdzili, e pochodz ce z krwi p powinowej hematopoetyczne komórki macierzyste pozyskiwane w
nieinwazyjny i nie budz cy kontrowersji etycznych sposób wykazuj multipotencj i zdolno
ró nicowania w kierunku komórek innych ni krwiopochodne, w zwi zku z czym pojawia si mo liwo
zast pienia przez nie komórek macierzystych pochodzenia embrionalnego.
Kelly i Tan (Kanada) przedstawili współczesne spojrzenie na zachowanie płodno ci u młodych
kobiet podanych kastracji radiologicznej lub chemioterapeutycznej w rezultacie leczenia nowotworów
zło liwych. Zdaniem Autorów post py w krioprezerwacji gamet lub tkanki jajnikowej tworz realn
nadziej na umo liwienie w niedalekiej przyszło ci tym kobietom posiadanie własnego potomstwa.
Lerner-Geva z Izraela przedstawiła wyniki bada własnych wskazuj ce na brak wzrostu
ryzyka raka jajnika u kobiet poddanych indukcji jajeczkowania. Jednocze nie Autorka ta zastrzegła, e
zarówno jej badania jak i inne opublikowane na ten temat prace nie rozstrzygaj tego problemu w
sposób ostateczny ze wzgl du na ograniczenia metodologiczne (s to wył cznie badania kohortowe).
Ciekawy wykład wygłosił Casper (Kanada) na temat wpływu zanieczyszcze
rodowiska na
płodno . Nara enie zarówno kobiety, jak i m czyzny na policykliczne w glowodory aromatyczne i
inne ksenobiotyki, które ł cz si z arylowym receptorem w glowodorowym wywołuj efekty
toksyczne zarówno dla oocyta jak i plemnika. Szczególn uwag Autor zwraca w tym kontek cie na
powstawanie adduktów DNA podczas spermatogenezy u m czyzn uzale nionych od dymu
tytoniowego.
Gambacciani z Włoch przedstawił ciekawy wykład na temat „Rola ró nych progestagenów
poza ochron endometrium”. Autor podkre lił odmienne dla ró nych progestagenów powinowactwo do
innych receptorów poza progesteronowym, co potencjalnie warunkuje profil bezpiecze stwa tych
leków. W pewnym sensie uzupełnieniem tego wykładu był referat wygłoszony przez profesora Kuhla z
Niemiec w sesji zatytułowanej „HTZ po WHI”. Kuhl przedstawił wyniki własnych bada nad
powinowactwem ró nych progestagenów do receptora glukokortikoidowego, co warunkuje działanie
protrombogenne progestagenów poprzez up-regulacj receptora trombinowego. Wyniki te wskazuj
na du y potencjał trombogenny octanu medroksyprogesteronu (3-krotnie wi ksze powinowactwo do
receptora glukokortikoidowego ni np. progesteron). Całkowity brak takiego powinowactwa
stwierdzono w odniesieniu do octanu noretisteronu.
Szereg wykładów dotyczył problemu wyeliminowania nieuzasadnionych medycznie i
ekonomicznie procedur diagnostycznych niepłodno ci mał e skiej. Laufer i wsp. poddali krytyce
wykonywanie w przypadkach idiopatycznej niepłodno ci tzw. diagnostycznej laparoskopii, której wynik
ich zdaniem przy normalnym HSG nie poprawia skuteczno ci technik wspomaganego rozrodu. Z kolei
Comhaire z Belgii bronił w swoim wykładzie tezy o braku zasadno ci wykonywania szerokiego panelu
bada nasienia w diagnostyce niepłodno ci, kiedy to podstawowy spermiogram jest badaniem
wystarczaj cym w rutynowej ocenie pary niepłodnej.
Comhaire i Mahmoud (Belgia) przedstawili przegl d literatury przedmiotu na temat
skuteczno ci modyfikacji diety w leczeniu m skiego czynnika niepłodno ci. Autorzy ci stwierdzili, e
suplementowanie ywno ci takimi substancjami jak cynk, kwas foliowy czy astaksantyna poprawia
morfologi i funkcj nasienia u m czyzn niepłodnych i z ograniczon płodno ci .
Asimakopoulos i wsp. przedstawili opracowanie na temat „Mikroinjekcja okr głych i
wydłu onych spermatyd w rozrodzie wspomaganym: czy powinny by u ywane?”. Autorzy zwrócili
uwag na dramatycznie niski odsetek powodze IVF-ET po mikroinjekcji okr głych spermatyd oraz
3
podnie li problem potencjalnego ryzyka genetycznego dla potomstwa pocz tego in-vitro na drodze
mikroinjekcji niedojrzałych form gamety m skiej.
Schenker z Izraela zastawił pogl dy głównych religii na preselekcj płci ze wskaza
niemedycznych. W Ko ciele Katolickim preselekcja płci nawet ze wskaza medycznych jest zakazana.
Natomiast w Islamie i Judaizmie preselekcja płci jest dopuszczalna, je eli stosowana jest w
indywidualnych przypadkach, by umo liwi parze mał e skiej posiadanie potomka wybranej płci.
Creatsas i Lambrinoudaki z Grecji postawili w tytule swojego opracowania prowokacyjne
pytanie „Czy tabletki antykoncepcyjne powinny by sprzedawane bez recepty?”. Zdaniem Autorów
pomimo zach caj cej perspektywy, e zwi kszona dost pno antykoncepcji hormonalnej mogłaby
zmniejszy liczb niepo danych ci , decyzj , co do zaliczenia tabletki antykoncepcyjnej do kategorii
leków OTC, powinna poprzedzi uwa na analiza mo liwych niekorzystnych konsekwencji takiego
kroku, np. wzrostu cz sto ci wyst powania objawów ubocznych antykoncepcji hormonalnej czy te
chorób przenoszonych drog płciow .
Schwartz z USA zaprezentował przegl d pi miennictwa na temat profilaktycznej ooforektomii
u nosicielek mutacji genu BRCA. Autor ten zwraca uwag na wzrost u tych pacjentek nie tylko ryzyka
raka jajnika, ale równie jajowodu i surowiczych raków macicy – tym samym rekomenduje, by
profilaktyczna ooforektomia w wybranych przypadkach tego typu powinna by poszerzona o
salpingektomi , a nawet histerektomi .
Arabin (Holandia) podj ł prób oceny swoisto ci i czuło ci sonograficznego pomiaru długo ci
kanału szyjki (wraz z ocen tzw. objawu lejka) w prewencji porodu przedwczesnego. Autor ten zaleca
rutynowe stosowanie tej techniki w ci ach wysokiego ryzyka (np. w ci y mnogiej).
Kurjak i wsp. (Chorwacja) postawili pytanie „Czy ultrasonografia 3-D znamiennie poprawia
diagnostyk wewn trzmaciczn wad płodu?”. Autorzy ci pozostawili to pytanie otwartym zwracaj c
jednocze nie uwag zarówno na ograniczenia tej metody (np. trudno ci techniczne spowodowane
ruchami płodu lub/i wielowodziem), jak i jej korzy ci (np. dost p dzi ki wielopłaszczyznowej technice
badania do „ukrytych” struktur anatomicznych).
Zotz i wsp. (Niemcy) przedstawili współczesny punkt widzenia na trombofili w ci y. W ród
wielu podj tych w tków klinicznych tego problemu Autorzy przypominaj , e u kobiet w pojedynczym
epizodem ylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w wywiadzie, u których przej ciowo wyst puje
czynnik ryzyka (jak np. zabieg chirurgiczny) bez dodatkowych obci e
genetycznych,
prawdopodobie stwo wyst pienia zakrzepicy w przebiegu ci y jest małe.
Brenner z Izraela poddał krytycznej analizie skuteczno
terapii przeciwzakrzepowej w
przypadkach niepowodze prokreacji takich, jak poronienie nawykowe, ci ka preeklampsja w
wywiadzie, IUGR itp., konkluduj c, e brak jednoznacznych dowodów na skuteczno
takiego
leczenia.
Hummelshoj z Danii przedstawił konieczno wielodyscyplinarnego podej cia do przewlekle
chorej pacjentki na przykładzie pełnoobjawowej endometriozy. Autor podkre la znaczenie
psychosomatycznych problemów zwi zanych z przewlekłym bólem i zach ca do my lenia kategoriami
wielokierunkowego wsparcia takiej pacjentki nie tylko interwencj terapeutyczn , ale równie
działaniami socjalnymi i psychoterapeutycznymi.
Schweppe (Niemcy) zadał w tytule swojej prezentacji pytanie „Czy powinni my leczy
endometrioz u nastolatek?”. Zdaniem Autora nastolatki z dysmenorrhoea secundaria przy
prawidłowym wyniku badania dwur cznego oraz ultrasonografii przezpochwowej powinny otrzymywa
niesterydowe leki przeciwzapalne z lub bez monofazow niskodawkow tabletk antykocepcyjn .
Je eli takie post powanie nie przyniesie poprawy, na 3-6 miesi cy nale y wprowadzi OC z wy sz
dawk - je li nadal brak poprawy – dopiero wtedy pojawia si wskazanie do diagnostycznej
laparoskopii.
Redwine (USA) zach cał w swoim wyst pieniu by zaprzesta w leczeniu operacyjnym
endometriozy stosowania elektrokoagulacji i waporyzacji laserowej ognisk gruczolisto ci, dowodz c,
e złoty standard powinno stanowi wycinanie zmian.
Papatsonis z Holandii postawił w ramach swojego wyst pienia nt. leczenia porodu
przedwczesnego problem: „tokolityki przyszło ci – co wybra ?”. Autor ten przypomina, e atosiban ma
lepszy profil bezpiecze stwa i skuteczno
ni ritodryna. Zastosowanie antagonistów wapnia a
szczególnie nifedipiny zwi zane jest z mniejsz miertelno ci okołoporodow i lepsz tolerancj ni
betamimetyki a ponadto w przeciwie stwie do atosibanu i ritodryny leki te mog by stosowane przez
dłu szy okres czasu. W relatywnie niskim wieku ci owym Autor sugeruje krótkoterminowe
zastosowanie atrosibanu z nast pow
długotrwał
terapi
podtrzymuj ca nifedypin . Autor
jednocze nie zwraca uwag , e antagoni ci wapnia nie s zarejestrowane do stosowania w leczeniu
zagra aj cego porodu przedwczesnego. Pozytywn opini o skuteczno ci i profilu bezpiecze stwa
4
atosibanu w leczeniu porodu p/wczesnego u pacjentek z grupy wysokiego ryzyka wyrazili te w swoich
odr bnych wyst pieniach Di Renzo i wsp z Włoch, Goodwin z USA oraz Fisk z Wielkiej Brytanii.
Keith i wsp. (USA, Izrael) skupili si na problemie ci y trojaczej u kobiety po 40 roku ycia.
Na podstawie przegl du literatury Autorzy wnioskuj , e ci a trojacza po 40 roku ycia nie niesie ze
sob udowodnionego wzrostu ryzyka perinatalnego w porównaniu z młodszymi pacjentkami.
Kiesel i Sonntag (Niemcy) przedstawili przegl d literatury na temat roli progesteronoterapii w
przypadkach zagro enia wczesn strat ci y. Autorzy ci sugeruj by w przypadkach podejrzanych o
defekt fazy lutealnej oraz u pacjentek w ci y b d cej rezultatem wspomaganego rozrodu rozwa y
zastosowanie suplementacji progesteronem.
Mettler (Niemcy) postawiła w tytule swojego wyst pienia prowokacyjn tez „Wi kszo macic
mo na wyci
przez pochw ”. W ród nowoczesnych technik wyci cia macicy Autorka zaleca
szczególnie histerektomi nadszyjkow drog laparoskopow z ewentualnym nast powym całkowitym
usuni ciem endocervix.
Ben-Rafael i wsp. (Izrael) zach cali w swojej prezentacji do rewizji starej zasady by nie
wykonywa miomektomii podczas ci cia cesarskiego. Ich zdaniem zabieg ten, odpowiednio
wykonany, powinien by rozwa ony w ka dym przypadku mi niakowatej macicy podczas
rozwi zania operacyjnego.
„Znakiem firmowym” serii Kongresów „Kontrowesje w Poło nictwie i Ginekologii” s pojedynki
słowne miedzy uznanymi autorytetami przedstawiaj cymi argumenty za i przeciw w wa nych
zagadnieniach klinicznych. W ród takich debat przeprowadzonych w Berlinie na szczególne
wyró nienie wydaj si zasługiwa dwie. W jednej z nich postawiono pytanie „Czy wszystkie porody
miednicowe w terminie powinny by rozwi zywane przez ci cie cesarskie?”. Argumenty na „tak”
autorstwa Hannah (Kanada) zostały oparte mi dzy innymi na meta-analizie randomizowanych bada
w tym zakresie (Cochrane database), która wykazała znamienne statystycznie obni enie umieralno ci
okołoporodowej w przypadkach rozwi zywanych przez planowe ciecie cesarskie. Z kolei adwersarz w
osobie O’Herlihy (Irlandia) skrytykował metodologi niektórych opublikowanych bada z tego zakresu,
szczególnie Term Breech Trial sklaniaj c si do pogl du, by w oddziałach z mo liwo ci bardzo
szybkiego wykonania ci cia cesarskiego, kwalifikowa w wybranych przypadkach pacjentki z porodem
miednicowym do próby rozwi zania drogami natury.
Innym sporem, który zostanie na pewno zapami tany była debata na temat „Pierwotna i
wtórna kadrioprotekcja podczas HTZ – czy jest ró nica?”. Głos na „tak” nale ał do Skouby (Dania),
który starał si dowie , e u kobiet z rozwini t mia d yc HTZ mo e działa niekorzystnie.
Odmienne stanowisko przedstawił Stevenson (Wielka Brytania), który z wła ciw sobie swad i
dowcipem odpierał argumenty adwersarza powołuj c si mi dzy innymi na badania WHISP, w których
niskodawkowa HTZ u kobiet po ostrych epizodach choroby niedokrwiennej serca zmniejszyła
miertelno .
W Kongresie wzi ło udział liczne grono uczestników z Polski. Polskie akcenty w programie
Kongresu to udział w Mi dzynarodowym Komitecie Naukowym profesorów G. Br borowicza, J.
Gadzinowskiego oraz M. Szamatowicza. Profesor Szamatowicz współprowadził sesj „Antagoni ci
GnH w rozrodzie wspomaganym”, za dr M.Szymankiewicz sesj „Kontrowersje w neonatologii”.
Podczas sesji plenarnych kongresu wykłady profesor J. Gadzinowski wygłosił wykład na temat
perspektyw zastosowania syntetycznego surfaktantu-A za pisz cy te słowa wykład na temat
znaczenia wysoko ci dawki w nowoczesnej hormonalnej terapii zast pczej. Podczas sesji
plakatowych zaprezentowano wiele doniesie pochodz cych z o rodków polskich.
IV wiatowy Kongres „Kontrowersje w Poło nictwie, Ginekologii i Medycynie Niepłodno ci” w
Berlinie zapisał si w pami ci uczestników jako znakomicie zorganizowane spotkanie naukowe,
podczas którego liczne grono praktyków miało mo liwo przedyskutowania z wybitnymi wiatowymi
ekspertami wielu kontrowersyjnych problemów z obszaru naszej aktywno ci zawodowej.
Raport z kongresu przygotował prof. dr hab. n. med. Tomasz Paszkowski