Przeczytaj fragment - Wydawnictwo UMCS

Logopedia. Standardy postępowania logopedycznego. Podręcznik akademicki, red. naukowa Stanisław Grabias,
Jolanta Panasiuk, Tomasz Woźniak, Wydawnictwo UMCS, Lublin 2015
WPROWADZENIE
Oddany do rąk czytelników podręcznik Logopedia. Standardy postepowania
logopedycznego poświęcamy praktyce logopedycznej. Jest on zestawem wzorcowych scenariuszy postępowania logopedycznego – standardów przydatnych
w terapii rozmaitych zaburzeń mowy. Podręcznik ten pomyślany został jako
komponent takiej wizji logopedii, która wykrystalizowała się w lubelskim
ośrodku logopedycznym UMCS. Teoretyczną część tej wizji zawarliśmy w podręczniku Logopedia. Teoria zaburzeń mowy (red. S. Grabias, M. Kurkowski) wydanej przez Wydawnictwo UMCS w 2012 r.1
Pierwszą próbę porządkowania praktyki logopedycznej w Polsce podjęliśmy 7 lat temu. Wówczas to, w 2008 roku, ukazał się 37 tom czasopisma „Logopedia”, zawierający projekty standardów dla wielu zaburzeń mowy, opracowane przez wybranych specjalistów z całej Polski. Doświadczenie zdobywane
od tamtego czasu utwierdza nas w przekonaniu, że standardy postępowania
logopedycznego są potrzebne:
1. Pozwalają natychmiast się orientować w ogromnej, ciągle narastającej
wiedzy o człowieku, zaburzeniach ludzkiego funkcjonowania i o języku.
2. Budują postawę krytyczną wobec złego trendu komercjalizacji usług
logopedycznych. Wyrazem takiej komercjalizacji są upowszechniane przez
„sprzedawców terapii logopedycznej” sądy o niezawodności „ich” metod terapeutycznych, które w odróżnieniu od innych zapewniają sukces. Budowanie
standardów wynikających z badań naukowych, doświadczenia terapeutycznego i uwzgledniających uwarunkowania oraz potrzeby pacjentów jest zasadą
przyjmowanej na świecie postawy Evidence-Based Practice (EBD), która na1
Książka ta zdobyła pierwszą nagrodę w konkursie na najlepszy uniwersytecki podręcznik
2013 roku, organizowanym przez Stowarzyszenie Wydawnictw Akademickich.
10
WPROWADZENIE
kazuje stosować w terapii tylko metody oparte na weryfikowalnych dowodach
naukowych.
Autorzy niniejszego podręcznika kierują się przeświadczeniem, że umysł
ludzki (a on jest zawsze przedmiotem działań logopedy) jest bytem tak złożonym, że nikt nie jest w stanie zaproponować metody uniwersalnej – swoistego
panaceum na zaburzenia mowy. Każdy logopeda bowiem musi odkrywać
swoiste możliwości człowieka poddawanego terapii i orientować się w wielości jej sposobów.
3. Ustalają satysfakcjonujący na tle współczesnych osiągnięć nauki poziom
refleksji o możliwościach człowieka dotkniętego dysfunkcją. To przeświadczenie wydaje się nam istotne ze względu na zróżnicowane zakresy wiedzy przekazywanej studentom logopedycznych studiów stacjonarnych i słuchaczom
studiów podyplomowych, które ciągle w Polsce są najpopularniejszą formą
kształcenia logopedów.
Strukturę każdego standardu wyznacza uniwersalna logika etapów postępowania: logopeda bowiem musi zdiagnozować zaburzenie, zbudować następnie program terapii, przygotować wreszcie cały proces postępowania terapeutycznego i go wykonać. Autorzy większości prezentowanych standardów,
zgodnie z zamierzeniem redaktorów tomu, zilustrowali swoje postępowanie
opisem terapii dobranych osób, dotkniętych określonym zaburzeniem.
Przyczyny zaburzeń mowy zawsze tkwią w ludzkiej biologii i obejmują te
procesy (sprawności formacyjne), które warunkują umysłowe możliwości jednostek. Diagnozowanie tych czynności leży zwykle poza kompetencją logopedy i wymaga wiedzy medycznej lub psychologicznej. Logopeda z pewnością
musi umieć opinie tych specjalistów odczytać i dostosować do własnego postępowania. Możliwość diagnozowania poszczególnych czynności biologicznych
zamieszczamy w rozdziale 1 „Sprawności formacyjne”.
Pozostałe rozdziały podręcznika prezentują standardy według procedur
postępowania logopedycznego. Logopeda bowiem buduje język w umysłach
ludzkich i kształtuje sposoby jego użycia (rozdział 2 „Zaburzenia mowy związane z niewykształconą kompetencją językową”), usprawnia tylko realizację,
jeśli język się wykształcił i zachował (rozdział 3 „Zaburzenia mowy związane
z zaburzeniami sprawności realizacyjnych”), odbudowuje język i możliwości
jego użycia w przypadkach rozpadu kompetencji lub utraty sprawności (rozdział 4 „Zaburzenia mowy związane z rozpadem kompetencji językowej”).
Wydało się też nam sensowne zamieścić standardy postępowania w budowaniu wzorcowych zachowań w wypowiedziach artystycznych oraz wypowiedziach medialnych (rozdział 5 „Podtrzymywanie i doskonalenie sprawności
komunikacyjnych”).
WPROWADZENIE
11
Wdzięczni jesteśmy autorom poszczególnych rozdziałów podręcznika. Są
nimi najwybitniejsi specjaliści z całego kraju. Osoby, które niemal zawsze łączą akademicką refleksję naukową z doświadczeniem terapeutycznym. Większość z nich dzieliła się już swoją wiedzą ze studentami w poprzednim podręczniku, poświęconym problemom teoretycznym (Logopedia. Teoria zaburzeń
mowy, Lublin 2012).
Gorąco dziękujemy osobom, które szczególnie przyczyniły się do ostatecznego kształtu książki: mgr Magdalenie Kozłowskiej, sekretarzowi naukowej redakcji tomu, za koordynację wysiłku autorów i za trud wykonania indeksu rzeczowego, mgrowi Tadeuszowi Ostrowskiemu za kontrolę adresów
bibliograficznych, mgr Sylwii Filipczak i mgr Aleksandrze Matyjasek za sporządzenie indeksu nazwisk, dr Ewie Niestorowicz za projekt okładki, Jolancie
i Arturowi Drozdowskim za wysiłek redaktorski, Wydawnictwu UMCS za profesjonalizm.
Stanisław Grabias
Jolanta Panasiuk
Tomasz Woźniak
STANISŁAW GRABIAS
POSTĘPOWANIE LOGOPEDYCZNE. STANDARDY TERAPII
Standardem postępowania logopedycznego nazywam wzorcowy układ czynności stosowanych w terapii określonego zaburzenia mowy, budowany tak, by to postępowanie było
skuteczne. Układ czynności terapeutycznych musi być spojony kolejnością procedur, jakie
w swoim postępowaniu logopeda powinien stosować. Są nimi: diagnozowanie (opis stanu
języka badanej osoby – dyskrypcja oraz objaśnianie przyczyn tego stanu – interpretacja), programowanie terapii i wreszcie samo postępowanie terapeutyczne.
Realizacja każdej procedury wymaga gruntownej i aktualnej wiedzy na temat zachowań
człowieka w stanie zaburzonego funkcjonowania. Także szerokiej wiedzy utrwalonej w praktyce logopedycznej, będącej wynikiem pokoleniowych doświadczeń logopedów w postępowaniu terapeutycznym.
Struktura proponowanych standardów jest uniwersalna, bez względu na to, czy dotyczą
one budowania kompetencji językowej i komunikacyjnej, usprawniania realizacji, czy też stabilizowania rozpadu.
Słowa kluczowe: postępowanie logopedyczne, diagnoza, programowanie terapii, terapia, diagnozowanie czynności umysłowych, diagnozowanie przekazu, sprawność leksykalna, sprawność semantyczna, sprawność narracyjna, czynności mówienia, językowa sprawność społeczna
Standardem postępowania logopedycznego nazwijmy wzorcowy układ
czynności stosowanych w terapii określonego zaburzenia mowy, konstruowanych tak, by to postępowanie było skuteczne.
Pewne jest, że taki właśnie, wzorcowy układ czynności terapeutycznych
musi uwzględniać przynajmniej dwa komponenty wiedzy:
– wiedzę naukową na temat zachowań człowieka w interesującym twórcę
standardu stanie zaburzonego funkcjonowania oraz
– wiedzę utrwaloną w praktyce logopedycznej, będącą wynikiem pokoleniowych doświadczeń logopedów w postępowaniu z człowiekiem potrzebującym pomocy.
14
STANISŁAW GRABIAS
Warto w tym miejscu zauważyć, że te obydwa zasoby wiedzy z trudem
przystają do siebie. Każde bowiem postępowanie terapeutyczne z człowiekiem obarczone jest inercją odłożoną w procedurach stosowanych w praktyce
przez lata, a nawet wieki (jak np. w postępowaniu z jąkaniem). Prowadzi ona
do rutyny, a ta ogranicza kreatywność praktyka, utrwala i konserwuje lukę
między refleksją naukową a postępowaniem praktycznym. W związku z tym
łatwo zgodzić się z opinią, że praktyka logopedyczna ciągle pozostaje zbyt daleko w tyle za osiągnięciami nauk biologicznych, a szczególnie neurobiologii
oraz teorii języka i zachowań językowych. W intencji zespołu prezentującego
niniejsze standardy było przynajmniej częściowe zasypanie tej luki.
Traktuję zatem standardy postępowania logopedycznego jako modele, racjonalne układy czynności terapeutycznych, które to układy w praktyce zawsze muszą być dostosowane do możliwości osoby poddanej terapii oraz do
stopnia nasilenia zachowań niepożądanych.
Skuteczność postępowania logopedycznego jest wypadkową wielu komponentów procesu terapii. Zależy przede wszystkim od wiedzy i zaangażowania logopedy oraz od możliwości i motywacji osoby dotkniętej zaburzeniem
mowy. Standardy mają tylko porządkować wiedzę. Podpowiadać logopedzie,
jak w poszczególnych przypadkach winien programować terapię, organizować etapy terapii i dokumentować jej przebieg.
Te trzy procedury, jak sądzę, wyznaczają pole działań logopedy. Ma on
bowiem diagnozować zaburzenia mowy, budować programy terapii i prowadzić terapię.
Procedury postępowania logopedycznego
Problem procedur postępowania logopedycznego wymaga głębszego namysłu. Niekiedy bowiem sądzi się, że postępowanie logopedyczne wyznaczone jest układem następujących pojęć: profilaktyka, diagnozowanie, terapia
(Słodownik-Rycaj 2007; Jastrzębowska 1999). W układzie tym ponad wszelką
wątpliwość brakuje „programowania terapii” jako autonomicznego komponentu postępowania, który decyduje o celach i dostosowuje do nich metody.
Ten etap właśnie wymaga od logopedy największego intelektualnego wysiłku.
Spójnego zebrania w jedną całość wiedzy o możliwościach pacjenta, o metodach postępowania w danym zaburzeniu i namysłu nad cząstkowymi celami
terapii.
Programowanie terapii ma wyzwolić logopedę od intuicyjnej postawy, niestety obecnej w praktyce, a zawartej choćby w zbyt często stosowanej formule:
„. . . jak się pracuje z człowiekiem, to zawsze coś się zrobi. . . ”. Chodzi jednak
o to, by każdy krok postępowania logopedy uczynić zabiegiem celowym.
POSTĘPOWANIE LOGOPEDYCZNE. STANDARDY TERAPII
15
Na pytanie: czym jest profilaktyka logopedyczna, nie znajduję satysfakcjonującej odpowiedzi. Jeśli jest tylko upowszechnianiem wiedzy o zaburzeniach
mowy, to traktowanie jej jako procedury postępowania na równi z diagnozowaniem i terapią jest bezsensowne. Wszelkich działań dotyczących biologicznej kondycji płodu („nie pij w czasie ciąży”, „nie pal papierosów”, „unikaj
infekcji”, „postępuj ostrożnie z lekami”) nie sposób zaliczyć do profilaktyki
logopedycznej właśnie. Są to reguły higieny życia społecznego.
Logopedia ma jednak do spełnienia sobie tylko właściwą misję. Zaburzenie mowy niestety zawsze, w większym lub mniejszym stopniu, uniemożliwia
człowiekowi uczestnictwo w życiu społecznym, a logopeda, budując w umyśle język lub usprawniając komunikację, staje się przewodnikiem na drodze
powrotu jednostki do społeczności. Profilaktykę logopedyczną należy, jak sądzę, wiązać z budowaniem w świadomości społecznej wiedzy o zaburzeniach
mowy i możliwościach terapii. Jest to jednak ogólny cel działań logopedy,
wynikający z istoty jego zawodu.
W najnowszym sposobie myślenia o logopedii profilaktyka jawi się jako
jeden z dwu obszarów badawczych dyscypliny – chodzi o działania zmierzające do łagodzenia przewidywanych trudności językowych. W obrębie tak
pojętej profilaktyki mieści się wczesna interwencja logopedyczna (diagnozowanie procesu słyszenia i rozwoju motorycznego dziecka), logopedia szkolna
(badanie trudności w czytaniu i pisaniu, diagnozowanie stanu słuchu uczniów
i ujawniających się niekiedy problemów neurologicznych), wreszcie – logopedia artystyczna (budowanie wzorcowych zachowań poprzez komponowanie
i realizację wypowiedzi)1 .
Drugi obszar badawczy logopedii stanowią zaburzenia mowy. Logopeda
bowiem diagnozuje zaburzenia mowy, buduje programy terapii i prowadzi
terapię.
Proponuję następujący schemat standardu:
I. Diagnozowanie:
1. deskrypcja – badanie (rejestracja i opis) sprawności interakcyjnych:
– wymowa,
– język,
– struktury pojęciowe,
– realizacja dialogu,
– realizacja wypowiedzi narracyjnych.
2. interpretacja:
– analiza wyników badań specjalistycznych,
– wywiad rodzinny,
Szerzej na ten temat: S. Grabias, Teoria zaburzeń mowy. Perspektywy badań, typologie zaburzeń,
procedury postępowania logopedycznego (w: Grabias, Kurkowski 2012).
1
16
STANISŁAW GRABIAS
–
–
diagnoza różnicowa,
rozpoznanie przypadku.
II. Programowanie terapii. Ramy programu:
1. Cele postępowania logopedycznego.
2. Strategie i metody postępowania.
3. Organizacja postępowania.
III. Postępowanie terapeutyczne:
1. Organizacja etapów terapii i ich ocena. Dobór środków i pomocy.
2. Prowadzenie dokumentacji.
3. Weryfikacja hipotez diagnostycznych i modyfikacja programu.
Schemat ten stał się modelem propozycji zawartych w niniejszym podręczniku. Musiał być zresztą twórczo modyfikowany przez autorów poszczególnych standardów. W zamyśle twórców proponowanego podręcznika każdy
standard ma się kończyć opisem czynności logopedycznych realizowanych
w terapii osoby wybranej przez autora standardu.
Procedury postępowania logopedycznego (diagnozowanie, programowanie i terapia) wyzwalają szerszą refleksję, związaną ściśle z przedmiotem badań logopedii i sposobami wyodrębniania poszczególnych zaburzeń mowy.
Problemy rodzą się natychmiast wraz z próbą odpowiedzi na pytanie: co logopeda diagnozuje?
Logopedia w świadomości potocznej uznawana jest za naukę o zaburzeniach mowy. I na tej formule kończy się w gruncie rzeczy powszechna
zgoda, bo w miarę precyzyjne wyznaczenie pola badawczego stanowi nie
lada problem. Spektrum zjawisk pojawiających się w tym polu jest ogromne,
a jego segmentowanie wielorako zróżnicowane. Zaburzenia mowy mają bowiem swój wymiar biologiczny, ponieważ wszystkie przyczyny tych zaburzeń
tkwią w dysfunkcjach czynności mózgowych i biologicznych czynności obwodowych. Uszkodzenia mózgu i jego dysfunkcje przekładają się na przebieg
czynności umysłowych i zawsze na sferę życia społecznego.
Analiza przyczyn zaburzeń mowy pozostawała przez wieki w gestii nauk
medycznych, a ostatnio stała się domeną neurobiologii. Opis objawów przypisywany był lingwistyce strukturalnej zaopatrzonej w narzędzia orzekania
o agramatyzmie i poprawności artykulacyjnej. W drugiej połowie XX wieku
pojawiły się jeszcze trzy inne teorie lingwistyczne (gramatyka generatywna,
socjolingwistyka oraz lingwistyka kognitywna) i w związku z tym opis i interpretacja objawów zaburzeń mowy skomplikował się wielce. W układzie tych
dyscyplin logopedia z łatwością wyodrębnia własny obszar badawczy, odsłonięty przede wszystkim przez nauki kognitywne i socjolingwistykę.
POSTĘPOWANIE LOGOPEDYCZNE. STANDARDY TERAPII
17
Stanowisko teoretyczne
Język etniczny, w sprzyjających dla jednostki okolicznościach, zagnieżdża się w umysłach dziecięcych do szóstego roku życia dziecka. Dzieje się
tak na zasadzie samoregulacyjnych procesów zachodzących w ludzkich mózgach. Procesy te są zresztą elementem szerszego zjawiska polegającego na
organizowaniu się struktur mózgowych, które ostatecznie warunkują poziom
i zakres umysłowego istnienia człowieka2 .
Czynię z tej konstatacji, zgodnej z wynikami współczesnych badań neurobiologicznych, zasadniczą tezę wywodu zawartego w niniejszym tomie. Teza
ta winna, jak sądzę, przyjąć formuły następujących sądów:
1. Język jest komponentem ludzkiego umysłu. Warunkują go te same procesy
biologiczne zachodzące w mózgu, które leżą u podstaw wszystkich ludzkich czynności umysłowych: przede wszystkim mechanizmy przetwarzania doznań zmysłowych, także emocje, procesy wolicjonalne oraz pamięć.
2. Język, będąc komponentem umysłu, jednocześnie umysł ten tworzy: narzuca procesom poznawczym strukturę pojęciową i przez to nadaje kształt
czynnościom przetwarzania wiedzy.
Każdy język wyznacza sobie właściwe sposoby porządkowania przestrzeni i czasu poprzez kategorie gramatyczne. Umożliwia także jego użytkownikom przekaz wiedzy o sobie i o świecie innym uczestnikom życia
społecznego, narzucając społecznie utrwalone wzorce zachowań poprzez
gatunki wypowiedzi (dialog, opowiadanie, opis).
3. Proces kształtowania się języka w umyśle dziecka uruchamia się sam
i trwa do szóstego roku życia, jeśli dziecko obdarzone jest zdrowym mózgiem i jeśli słyszy. Nie wymaga on wówczas ani udziału dziecięcej świadomości, ani specjalnego wysiłku ze strony dziecka3 .
Tak ujęte sądy wymagają przynajmniej następującego komentarza. Wiadomo od dawna, że w szóstym roku życia dziecka struktura języka jest już
ukształtowana. Rozwój udziału języka w zachowaniach dziecka w dalszych
okresach jego funkcjonowania polega w gruncie rzeczy na powiększaniu się
zasobu leksykalnego (co wiąże się z natężeniem aktywności poznawczej) i na
zdobywaniu nowych wzorców zachowań, przystosowujących dziecko do organizacji życia społecznego. Chodzi o praktyczne przyswajanie i innych dialek2
W takim przekonaniu utwierdza nas neurobiologia, zob. choćby w przetłumaczonej na
język polski książce G. M. Edelmana Przenikliwe powietrze, jasny ogień. O materii umysłu, Warszawa 1998.
3
W innych okolicznościach niż przytoczone, a więc: po szóstym roku życia dziecka, w sytuacjach zaburzeń czynności mózgu lub uszkodzeń słuchu, język sam się nie pojawi. Logopeda
musi go w umysłach ludzkich programować.
18
STANISŁAW GRABIAS
tów niż socjolekt rodzinny, wraz z poszerzaniem uczestnictwa w życiu nowych
grup społecznych (np. w przedszkolu i szkole).
Ten samoistny proces zagnieżdżania się języka w umyśle zachodzi tylko
wówczas, jeśli organizm dziecka wyposażony jest w zdrowy mózg i jeśli
dziecko słyszy:
– Łatwo dostrzec, że uszkodzenia struktur mózgowych, które w praktyce
logopedycznej obserwujemy w wielorakich konfiguracjach, zawsze prowadzą do opóźnień rozwoju języka i zaburzeń mowy. Dotyczy to zarówno uszkodzeń mechanicznych, zaburzeń funkcjonalnych jak i zaburzonych procesów metabolizmu komórkowego. Ich rozmaite układy powodują swoiste stany znajomości języka, takie jakie obserwujemy w upośledzeniach umysłowych, alalii, autyzmie, wielorakich zespołach neurologicznych, chorobach psychicznych.
– Mózg ludzki funkcjonuje tak, że jedyną drogą wprowadzającą język do
umysłu jest słuch. Fakt ten poświadczony jest wyraziście stanem języka
u osób głuchych i głuchoniewidomych. Głusi i głuchoniewidomi prelingwalnie, ze względu na uszkodzenie drogi słuchowej przed opanowaniem
języka (przede wszystkim w okresie przed urodzeniem) nie zdobywają go
mimo zdrowych mózgów. W umysłach tych osób może się on pojawić dopiero w wyniku programowania – zamierzonego i planowanego procesu
uczenia się.
Proces ten zresztą jest jedyną drogą zdobywania języka przez osoby po
szóstym roku życia. Fakt ten dotyczy zarówno osób poddawanych terapii logopedycznej w języku etnicznym, jak i wszystkich osób uczących się języków
obcych.
Głuchota dostarcza obecnie logopedii swoistych doświadczeń. Wiadomo,
że przez wieki usilnie starano się programować język w umysłach osób niesłyszących niezliczoną ilością metod. Jednakże efekty tych zabiegów nigdy nie
były satysfakcjonujące. Dzisiaj obserwujemy, że sytuacja zmienia się diametralnie z chwilą otwarcia drogi słuchowej poprzez implanty – elektroniczne
urządzenia, które wszczepione do wnętrza czaszki potrafią zastąpić uszkodzone ucho zewnętrzne, środkowe i wewnętrzne. Otwarcie tej drogi uruchamia proces samoistnego zagnieżdżania się języka w umyśle. Okazuje się przy
tym, że im wcześniej otwarcie drogi słuchowej nastąpi przed szóstym rokiem
życia, tym lepiej dla dziecka i dla jego umysłu.
Zaprezentowane wyżej stanowisko jest, jak sądzę, nową perspektywą
oglądu zjawisk, przydatną do rozwiązywania problemów logopedycznych.