E I-lTn (dr.n - nhn{

ZGLOSZENIE BUDOWY LUB PRZEBUDOWY
DZINN
MI
(p.doM
pEwn.:
f
r0
6bwy I d.I. 7 tDo r99.
ProszQ wpisat DazwQ orgaru wlasciwego
zgloszenie):
1
i
- pEwo
budql.n.)
do przyiQcia zglosze[ia (organ, do kt6rego lderowane iest
Starosta crarewsld ul, StraZacka 68 19-200 craiewo
2.
ProszQ wpisa6 daDe lneestora (w B/m adres aaDieszl€Dla lub siedziby):
(w parr.dltu kod@macr pod.nl. d:rxh drugteo lub lotrliy.h t.s.rordw tub d.n ch Ft.omdnt*., il;a l. Ml.ly
pod.a
*
fomut.Eu S.a)
iBie i nazwisLo lub Dzwa inwestor.:
kral:
8mina:
mielscowosC,
nrdohu:..................---...
rrlot
lu:
teLfon/e mol(“ CObO■ 12kowo〉
ad6
do koresponden ji (j.iEl, Fst
im, nit ad6 amierrtania lub si.d2iby):
az.reyf w'lc.,nl' r)
X
w
BudOWa mwego budynku′ nOwCh bu■
□
□
Naabudowa budynku/budynk6w
□
P2ebudowa budynku/budynkOw
a.
odpowiedni rodzaj planowa[e, inwestycii (zamierzenia budowlanego):
pros.Q rr$kaua6
tcr'rn
□ □
3. (morm
ProszQ oznacrydz[akiem
“
Odbudowa
rc?Do.zQda rob6t
budFlu^udlnk6w
Rozbudow.
buaodaorch:ffi
budyrku^ldynk6w
E
I-lTn
(dr.n -
nhn{ - Dk)
5. (w ProszQtrTisatdaneplanowaneiinwestycii(zamierzeniabudowlanego):
p
arpadku
8mina:
to
nl.enoacl pod.n lr f,l?lQ.i l tczhy .tuchomold nal.? ). F.d.a w romut.au 3-.)
…
…
……
…
……
…… …
… …mi● SCOW。
:
“
nr d21alb ewidenttne,
1)
2)
3)
4)
5)
6
ProszQ wskaza( zahczDild do zgloszenia:
rkaa.b *{lke,t lreby alae.rk6w, d... t. Ml.,
(W pEypadtu tonlcroScr
l)
2)
3)
4)
5,
Dod.a w
tomut.E! E.{)
7.
ProszQ oznacry6 znaldem X w przypadku dolqczania formularza B_'[
tr
D6t.am fomulu
B-,1
C.yblnr
DodDls
ln,eB
tw pEyp.dfu dol(oMnL
podprs
@f,y up.E nDn.r a. d4l.nL w |.3p lml.nlu
p@! *lllo h,6ordr luh 66b up.Eh'onv.h
k rd.2 nlch)
lub
lllidi
4lE.nl.
Wyp.lnL orl.n
rdrob(F
Podpls
dot)<ac..DhtyslErbor.I-------.......
6oby Paylhoh..l z3ioe.
lnformacia dotyczQca z:t{cznlk6w
L
z art 30 ust ab i ,k ustory z d\io 7 liq.o
cnery cg:enPta@ prc,.l(tu budoPl.Ego
Zgodni.
It'
2)
3)
a)
'
199!' t.
MIei dolec.vt n nlpuiicc doh,m.ftv:
- Ptowo budovlone do
'alo*ni.
oPinidi, ozgoddeniemi
Po,wLli i i innvmi dokumnt mi svEaS'nvni pEepisoi
o'o' -i.aia@!ien, o k6ryn mowa w .rt 12 usi 7 (alwiad@lie o wPisie m lin( elonto* wlaa.iw.j izbv s'mEedu
".-.g6roi-i al(tu.lnym u d.1.6 opra@wania Poieklj D. dot c,:r to uzgodni.ni. i oPinio@ia pruprcw'dan'ao P nmch o"nv
awoiowieot,
oddri.bv;; pE dsiiwiQci. na Srodowisko dbo otcry odd2i.lywani. pPtds&E&ci. m obsa Natula 2000 - w PnvPdlo budoEv lub
sr
z
ptrbudo$a budynlu midkalneSo i.dmrodzinr.8o;
oswiadc.;nie oposiadan m pn;e do dysDono*ani. nierudDmokU
mi.szklneSo i.dmrcdrinncSo;
decr4t
; urunt*h
abudowy
r
i
asospodarcwania t.Enu,
na c.le
ici.li
budowt.E - w pn,'padku bu.lo$ry lub pnebudowv budFku
iest om wvhasan 4odtie
,
p@pisani
o
Planowtriu i
budorv budvnlu mi.s,ldneto jed"orcdzinncSoj
- w pE
sruerych wysp, konsEuLii i lEdt4n w Polskich obslan rr
I (pomolerie ustalahce lok
;oz$ol.ria o k6rych m*a w .rr 23 ulr"adkt
ich *ylorrystania E rych obsr.dr) i a.r 26 ust I (poeolede ust laiic. brali4jr l6bli lub ruMiq&w
norkich oro orccilai+r
E obsa€d moEhch w6d Emerrtr dr i Doa t.rl^onaheso i wrtunLi idr uElvmvkri. nr tvch obss*h), oE d..)tia o k6rci nowa
asospod@wsiu pn sficnn
warh
w arr 27
61 1 (dftrja
likjl
mi.ist!-a wlakiw.go do spEw Bospod.rki moBki.j w
iftfi;.btumiomi, ryde po,.s($ie.iu
ak
sie ukLdaoi. i
uEryFyw.ni. kabli lub rN.q86w w
opirii Bnirf6w *{&iwvch do tDnw:.rcrsii gptpodeh kultury i Ghrcnv
d;;zictwa Mrodoweso, ryM6w$t'*. i;dowiska, Sospod.rld md@j. rcMlEzn dt o@ Mi sn-a obmnv N.rcdoEi) ut wv 2 d'ia 2r
marE 1991 r. o obsa&h mrski<i Rueypospoliiej Polski.i i addniinqi mBki.,, jeieli si on. wym2€a.e - w pEyp.dkt budowv lub
$aliczn.i
prl
budowy budynlo
mietk
lmgo i.diorod2inrego;
obiek6w Ektad6w g6mirrych oro obi.kt6w usytuop.ny.h E t rcnadr arlknilr,.]l i t Enacll, o kt6rych mwa w .rt 82 us!
5)
' r pptitpEypadku
i in" te.cn,c p* t ctEie;go, pon6w i P.4stani norsr,c[ moBhdr w6d wcwnltnnvc[ mE rcrrtorialeto i wvlicz*i stefv
ekommi@!e,, . d;. M i!trydr unntt pemclonych do uttzrfrnia ruchu i !t rsPo.tu mo6he8o), postamwieni. o u'Sodnieniu z
oryanen adninisE*ii archiektonlono_ budowlarei, o kt6rym mowa w att 82 usr 2, PEj.liowanv.h ro2wBai P ak .si.:
- a) linti abudo$yor4.l.*e,i obiek6w budowlanyd PrcjekoErvct od slrotrv d.6& !lic, pl..6w I intrvci mi.i$Publimvd!,
bi [email protected] i .ha..lcrystyti tecnnietui dr6& linii toFurikacyin rh o@ si&i uzbroi.ni. t E.u syprcwldany.lt poa sEni.e
t -no ,jnrtinrrt.to, pon6* *.sri"lt i pt y"t nl *.sr"L r.ki! podh@n tv.h obiek6w do si..i u,rtlo publioneso - ' pE
"
budowy lub prbudo*y budynl! midlahe8p i.dnor.dzilEgo.
ll. Obo$iqz.k dohc,enia aleenik6w llote eynik t r6miet z pnepis6w odrlbnvch.
"adlu