Instytut Doskonalenia Nauczycieli „WIEDZA ”
Transkrypt
Instytut Doskonalenia Nauczycieli „WIEDZA ”
Instytut Doskonalenia Nauczycieli WIEDZA ul. Wojewódzka 29/14, 40-026 Katowice Tel/fax . 32-297-43-42, 32-255-12-12 www.idn.edu.pl e-mail: [email protected] KARTA ZGŁOSZENIA na szkolenie w ramach „Doskonalenia nauczycieli w województwie śląskim w roku 2015” organizowane przez Instytut Doskonalenia Nauczycieli WIEDZA w Katowicach Prosimy wypełnić czytelnie (drukowanymi litrami) Temat 64: „Analiza gotowości dziecka do podjęcia nauki w szkole (diagnoza przedszkolna).” Nazwisko i Imię uczestnika: …………………………………………………………………………………. Adres zamieszkania: …………………………………………………………………………………………. Telefon kontaktowy: …………………………………….. e- mail: ……………………………………….. Miejsce i adres zatrudnienia: ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………….. Telefon: ………………………………… e-mail placówki: ………………………………………………… Stanowisko: ……………………………………… Nauczany przedmiot: …………………………………. Oświadczenie Oświadczam, że znane mi są warunki udziału w szkoleniu i wiem, że jest ono bezpłatne dla uczestnika szkolenia. Jestem zdecydowany/a do uczestniczenia w nim. W przypadku rezygnacji, zobowiązuję się znaleźć osobę na moje miejsce. W przeciwnym razie IDN „WIEDZA” może obciążyć mnie kosztami szkolenia zgodnie z cennikiem szkoleń obowiązującym w placówce. …………………………………………… Czytelny podpis uczestnika szkolenia ************************************************************************************************* Wykładowca: dr Dorota Luber Liczba osób w grupie*: 25 Forma szkolenia*: warsztat (5h) Numer grupy**: ……………… Miejsce szkolenia**:……………………………………………………………………………………………. Data szkolenia**: ………………………… Szkolenie przeznaczone dla*: Nauczyciele klas I-III szkół podstawowych, przedszkoli oraz innych form wychowanie przedszkolnego UZUPEŁNIONĄ I PODPISANĄ KARTĘ ZGŁOSZENIA, PROSIMY PRZESŁAĆ FAKSEM, MAILEM W ZAŁĄCZNIKU LUB POCZTĄ. ……………………………………… Miejscowość i data …………………………………………… Podpis uczestnika szkolenia *zgodnie z załącznikiem nr 2 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia nr OP-PP.272.1.4.2015 ** wypełnia pracownik IDN WIEDZA Uwaga: O uczestnictwie w szkoleniu decyduje kolejność zgłoszeń. Tylko poprawnie wypełniona karta zgłoszenia upoważnia do wzięcia udziału w szkoleniu. Brak własnoręcznego podpisu unieważnia zgłoszenie. Dokument prosimy przesyłać drogą elektroniczną (SKANEM) na adres [email protected] lub faksem 32/297-43-42. Oryginał dokumentu można również dostarczyć osobiście lub przesłać pocztą tradycyjną na adres Instytutu.