formularz_rejestracyjny

Sympozjum Dziecięcej Chirurgii Onkologicznej
z okazji otwarcia Oddziału Chirurgii Dziecięcej
Dolnośląskiego Szpitala Specjalistycznego im. Tadeusza Marciniaka w nowej lokalizacji
we Wrocławiu - 14-15 kwietnia 2016
FORMULARZ REJESTRACYJNY
Po wypełnieniu formularz należy przesłać mailem na adres [email protected] do 30-03-2016.
Imię i nazwisko _________________________________________________________________________
Ośrodek ______________________________________________________________________________
Adres mailowy _________________________________________________________________________
Zamierzam zgłosić prezentację
tak
nie
Udział w warsztatach w dniu 14-04-2016
tak
nie
Udział w kolacji w dniu 14-04-2016
tak
nie
Udział w kolacji w dniu 15-04-2016
tak
nie
Udział w spacerze: “W samo południe - czyli spacer
po Starym Mieście połączony z degustacją różnych
smaków polskiej kuchni” w dniu 16-04-2016
tak
nie
Opłata rejestracyjna wynosi
100 zł dla Członków PTChD
150 zł dla uczestników spoza PTChD
Prosimy o jej wniesienie na konto w Banku ING:
Nr konta 41 1050 1575 1000 0092 2133 8248
Właściciel konta: Kancelaria Finansowo-Księgowa HALKIS
w tytule przelewu proszę wpisać „sympozjum – i wpisać nazwisko uczestnika”
Faktura VAT
tak
nie
Dane do faktury (z numerem NIP): __________________________________________________________
Sugerowane hotele w pobliżu Rynku: Art Hotel, Patio, Sofitel, Europeum, Qubus, Duet,
Puro. Dostępne są przez serwisy rezerwacyjne – www.hotels.com, www.booking.com,
www.trivago.pl.