Formularz zgłoszeniowy do Promocji „Wyjechana promocja jesienna”

Załącznik nr 1
Formularz zgłoszeniowy
do Promocji „Wyjechana promocja jesienna”
Imię
Nazwisko
lub
Nazwa podmiotu1)
Ulica
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
NIP
Imię i nazwisko osoby kontaktowej
e-mail 2)
nr telefonu komórkowego 2)
1)
2)
dot. wyłącznie osób prawnych lub osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą
e-mail lub nr telefonu komórkowego osoby kontaktowej; wymagane jest podanie danych przynajmniej w jednym z pól
W przypadku reprezentowania grupy odbiorców, proszę podać numery NIP i nazwy pozostałych podmiotów
wchodzących w skład grupy:
Podanie wszystkich powyższych danych jest wymagalne pod rygorem nieważności zgłoszenia.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Agrii Polska Sp. z o.o., ul. Obornicka 233, 05-650 Poznań w celach marketingowych zgodnie
z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 101 z 2002 r., poz. 926 z późniejszymi zmianami). Oświadczam także, że podane dane są zgodne z
prawdą oraz że znam przysługujące mi uprawnienia do kontroli przetwarzania moich danych osobowych, w tym prawo dostępu do ich treści oraz ich uzupełniania,
uaktualniania bądź sprostowania. Ponadto wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji handlowej drogą elektroniczną na wskazany przeze mnie adres poczty elektronicznej
oraz drogą sms na wskazany przeze mnie numer telefonu komórkowego. Podanie danych jest dobrowolne. Właścicielowi danych przysługuje prawo dostępu do ich treści oraz
do ich poprawiania.
Oświadczam, że:
1.
jestem nabywcą końcowym produktów objętych promocją i dokonuję ich zakupów wyłącznie na potrzeby związane bezpośrednio z uprawą roślin w prowadzonym
przeze mnie gospodarstwie,
2.
zapoznałem się z Regulaminem Promocji „Wyjechana promocja jesienna”.
……………………………………………………………………
Data i czytelny podpis Uczestnika
lub osób działających w imieniu Uczestnika