Karta zgłoszenia

KARTA ZGŁOSZENIA
na IV Ogólnopolski Zlot Kolarski w „Krainie jezior i lasów”
Boszkowo, 29.08-1.09.2013 r.
Nazwisko i imię ...........................................................................................................................
Adres zamieszkania .....................................................................................................................
......................................................................................................... woj. ...................................
nr dowodu osobistego lub leg. szkolnej ......................................... PESEL ...............................
nr leg. PTTK .............................................................. nr leg. p.t.kol .........................................
kontakt (telefon, mail) .................................................................................................................
Jestem członkiem klubu (podaj pełną nazwę) .............................................................................
.................................................................................... w ............................................................
Zamówione świadczenia
Doby
Noclegi
Cena za dobę
(zaznaczyć krzyżyk w miejscu wybranego noclegu)
29/30.08
domek
z łazienką
domek bez
łazienki
Własny
namiot
Wyżywienie
30.08/31.08
31.08/01.09
Ilość
noclegów
Razem zł
30 zł
20 zł
8 zł od osoby
Cena
za posiłek
Dni
29.08
śniadanie
11 zł
obiadokolacja
19 zł
Razem zł
(zaznaczyć krzyżyk w miejsce wybranego wyżywienia i dnia)
30.08
31.08
01.09
Wpisowe
,00
zł
Kwota do zapłaty za noclegi
,00
zł
Kwota do zapłacenia za wyżywienie
,00
zł
Razem wpłaciłem/am na konto organizatora:
,00
zł
Kwotę ....................................... zł wpłaciłem/am w dniu ................................ 2013 r.
na konto: Oddział PTTK w Kościanie, 64-000 Kościan, Wały Żegockiego 2, z dopiskiem Zlot
w Boszkowie, nr konta 02 8666 0004 0100 2050 2000 0001
Oświadczam, że znana jest mi treść regulaminu Zlotu. Wiem o obowiązku ubezpieczenia się
od następstw nieszczęśliwych wypadków. Wyrażam zgodę na wykorzystanie i przetwarzanie
moich danych osobowych dla potrzeb Zlotu.
…………………………………….
podpis uczestnika