PROTOKÓŁ

(nazwa i numer rejestru albo znak sprawy)
PROTOKÓŁ
(nazwa jednostki Policji prowadzącej sprawę)
UŻYCIA TESTERA NARKOTYKOWEGO
na podstawie art. 167 kpk
g
g
m
m
d
d
m
m
r
r
r
r
(miejsce czynności – adres lub inne określenie miejsca czynności albo nazwa jednostki Policji)
z
(stopień, imię i nazwisko)
(nazwa jednostki Policji )
Osoby uczestniczące w czynności:
w czynności – jeżeli w czynności biorą udział specjaliści, należy wskazać ich imiona i nazwiska, specjalność, miejsce zamieszkania, miejsce pracy
i stanowisko oraz podać rodzaj i zakres czynności wykonanych przez każdego z nich)
w sprawie
(określenie i kwalifikacja prawna czynu będącego przedmiotem postępowania)
dokonałem użycia testera narkotykowego
(określić rodzaj i oznaczenie testera)
w celu sprawdzenia
(określić cel)
Przebieg czynności będzie utrwalany za pomocą urządzenia rejestrującego obraz/dźwięk*
o czym uprzedzono uczestników
tak
(rodzaj i cechy identyfikacyjne urządzenia, nośnika oraz techniczne warunki rejestracji)
obsługiwanego przez
(imię, nazwisko i adres oraz stanowisko służbowe – w przypadku policjantów adres jednostki Policji)
nie,
Przebieg użycia testera narkotykowego, rodzaj i zakres czynności
Omówienie skreśleń oraz poprawek i uzupełnień poczynionych w protokole
Zgłoszone przez osoby uczestniczące w czynności
zarzuty, co do treści protokołu oraz
oświadczenie policjanta prowadzącego czynność
Do protokołu załączono
(liczba i rodzaj załączników)
Czynność zakończono
g
g
m
m
d
d
m
m
r
r
r
r
(podpis policjanta dokonującego czynność)
Protokół po osobistym odczytaniu / odczytaniu mi* podpisuję
Podpisy osób biorących udział w czynności:
1.
2.
3.
Podpisy osób obsługujących urządzenia rejestrujące.
1.
____________
* niepotrzebne skreślić
‰ postawić znak x w odpowiedniej kratce
2.
3.