Formularz zgłoszeniowy do Konkursu

załącznik nr 1
Formularz zgłoszeniowy
do Konkursu Fotograficznego “Strzegomski granit w obiektywie”
Imię i nazwisko:
...................................................................................
Miejsce zamieszkania: ..................................................................................
E – mail:
..................................................................................
Telefon kontaktowy : ..................................................................................
Liczba złożonych zdjęć: ................................................................................
Krótki opis zdjęć:
Krótki opis zdjęć :
1/. ....................................................................................................................
2/. ....................................................................................................................
3/. ....................................................................................................................
4/. ....................................................................................................................
5/. ...................................................................................................................
Oświadczam, że zapoznałem /łam się z treścią regulaminu konkursu fotograficznego
“Strzegomski granit w obiektywie”. Wyrażam zgodę na udział w konkursie zgodnie
z postanowieniami regulaminu.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Urząd Miejski w
Strzegomiu w celach promocyjnych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie
danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. nr 101 poz. 926 z późn. zm.).
Wyrażam
zgodę
na
przekazanie
na
rzecz
Urzędu
Miejskiego
w Strzegomiu praw autorskich do zdjęć nadesłanych na konkurs, w tym ich wykorzystywanie
na następujących polach eksploatacji: utrwalenie, ekspozycja, wprowadzenie do pamięci
komputera, zwielokrotnienie, publiczne odtwarzanie w formie drukowanej lub elektronicznej
w materiałach promocyjnych bez ograniczeń w zakresie terminu i wielokrotności i bez prawa
do honorarium autorskiego.
.................................................................................
podpis i data