ANKIETA PRZEDOPERACYJNA DLA DZIECI DO 16 r.ż. (wypełnia

ANKIETA PRZEDOPERACYJNA DLA DZIECI DO 16 r.ż.
(wypełnia rodzic/opiekun)
Nazwisko.................................................. Imię...............................................................
wiek...........lat
wzrost...........cm
waga............kg
Proszę dokładnie przeczytać ankietę i odpowiedzieć na zawarte w niej pytania
(otoczyć kółkiem odpowiednią odpowiedź)
1.Czy dziecko jest pod stałą opieką lekarza z
powodu przewlekłej choroby?
TAK/NIE
Z jakiego powodu?............................................
..........................................................................
2. Czy było leczone z powodu infekcji w
ciagu ostatnich 3 tygodni?
TAK/NIE
...............................................................................
.....................................................................
3. Czy było leczone z powodu chorób zakaźnych
(ospa wietrzna , odra, świnka , płonica, inne)
TAK/NIE
Kiedy?....................................................................
.....................................................................
4. Czy było szczepione w ciągu ostatnich
3 miesięcy?
TAK/NIE
Na jaką chorobę? .............................................
..........................................................................
..........................................................................
5. Czy dziecko przyjmuje leki?
TAK/NIE
Jakie? ...............................................................
..........................................................................
6. Czy dziecko było operowane?
TAK/NIE
Kiedy i z jakiego powodu? ................................
..........................................................................
7. Czy obserowano w czasie narkozy
szczególne reakcje?
TAK/NIE
Jakie?....................................................................
......................................................................
..........................................................................
8.Czy wśród bliskich krewnych dziecka zdarzyły
sie powikłania związane ze znieczuleniem?
TAK/NIE
Jakie?....................................................................
......................................................................
9. Czy dziecko miało przetaczaną krew?
TAK/NIE
CZY DZIECKO LECZY SIĘ NA JEDNĄ Z WYMIENIONYCH CHORÓB:
10. Schorzenia mięśni lub osłabienie mięśni?
TAK/NIE
czy takie schorzenia występują wśród bliskich
krewnych dziecka?
TAK/NIE
Jakie?................................................................
..........................................................................
12. Schorzenia układu oddechowego:
• częste zapalenie oskrzeli
TAK/NIE
• duszność
TAK/NIE
• astma
TAK/NIE
11. Choroby serca lub układu krążenia?
TAK/NIE
Jakie?....................................................................
......................................................................
• obniżona wydolność fizyczna dziecka
TAK/NIE
• duszność i/lub sinienie przy dużych
wysiłkach
TAK/NIE
13. Choroby metaboliczne:
• cukrzyca
TAK/NIE
• nietolerancja frukotzy (cukier owocowy,
soki, owoce)
TAK/NIE
• choroby tarczycy
TAK/NIE
14. Czy występują choroby układu moczowego? 15. Jama ustna :
TAK/NIE
• wady zgryzu
Jakie?....................................................................
• chwiejące się zęby
......................................................................
• próchnica
• aparat ortodontyczny
TAK/NIE
TAK/NIE
TAK/NIE
TAK/NIE
16. Choroby układu nerwowego :
• padaczka
TAK/NIE
• drgawki
TAK/NIE
• mózgowe porażenie dziecięce TAK/NIE
• ADHD
TAK/NIE
• anoreksja
TAK/NIE
• zaburzenia genetyczne
TAK/NIE
• inne.........................................................
17. Choroby krwi lub zaburzenia krzepnięcia:
• skłonność do powstawania siniaków
TAK/NIE
• wzmożona skłonność do krwawień
TAK/NIE
• utrudnione gojenie ran
TAK/NIE
• inne...................................................
18. Uczulenia
TAK/NIE
Jakie? ...................................................................
......................................................................
• Czy występowały wysypki po lekach lub
innych substancjach?
TAK/NIE
19. Czy dziecko ma częste zapalenie
migdałków?
TAK/NIE
Kiedy ostatnio? .................................................
..........................................................................
Jakie?.............................................................
20. Czy dziecko ma choroby uszu? TAK/NIE
Kiedy ostatnio? .................................................
..........................................................................
21. Czy dziecko było lub jest leczone z powodu
chorób psychicznych (nerwice, depresje)?
TAK/NIE
22. Wypadki komunikacyjne,urazy
TAK/NIE
...............................................................................
.....................................................................
23. Dodatkowe informacje (np. inne nie wymienione w ankiecie schorzenia)
.......................................................................................................................................................
Siedlce, dnia
..........................
Podpis Rodzica lub Opiekuna
...................................................