Warsztaty z asertywności, motywacji i zarządzania

Projekt nr POKL.06.03.00-14-008/08 współfinansowany z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu
Operacyjnego KAPITAŁ LUDZKI (PO KL), Priorytet VI „Rynek pracy otwarty dla wszystkich, Działanie 6.3 „Inicjatywy
lokalne na rzecz podnoszenia poziomu aktywności zawodowej na obszarach wiejskich”
Nr zgłoszenia:
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UDZIAŁU W PROJEKCIE PT.:
„Warsztaty z asertywności, motywacji i zarządzania
czasem dla mieszkańców gminy Halinów”
…………….
SWIADCZENIE Formularz UCZESTNIKA
I. Dane podstawowe:
Imię
i Nazwisko:
Wiek:
PESEL:
Wykształcenie:
podstawowe
Orzeczenie o
niepełnosprawności
tak
nie
zawodowe
średnie
Kobieta
wyższe
Mężczyzna
II. Adres zamieszkania:
Województwo:
mazowieckie
Poczta:
Gmina:
Powiat:
miński
Kod pocztowy:
Halinów
Ulica:
Gmina miejsko – wiejska, w tym:
Miejscowość:
Nr domu / nr lokalu
miasto
wieś
III. Dane kontaktowe:
Telefon domowy
Telefon komórkowy:
E-mail
IV. Status na rynku pracy:
Bezrobotna
Długotrwale bezrobotna (ponad 12 miesięcy)
Nieaktywna zawodowo
Nieaktywna zawodowo kształcąca się
Zatrudniona w rolnictwie
Samozatrudniona
Zatrudniona w mikroprzedsiębiorstwie
Zatrudniona w małym i średnim
przedsiębiorstwie (mniej niż 250 pracowników)
Pracownicy w gorszym położeniu
(mniej niż 10 pracowników)
Zatrudniona w dużym przedsiębiorstwie
(więcej niż 250 pracowników)
V. Wybieram szkolenie:
„Zarządzanie sobą w czasie” 30.05.2009r.
„Zarządzanie sobą w czasie” 31.05.2009r.
„Zarządzanie sobą w czasie” 13.06.2009r.
VI. Oświadczenie uczestnika projektu:
1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych gromadzonych na potrzeby
monitoringu, kontroli i ewaluacji Projektu ‘Warsztaty z asertywności, motywacji
i zarządzania czasem dla mieszkańców” nr POKL.06.03.00-14-008/08, zgodnie z ustawa
z dn. 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych Dz. U. Nr 101, poz. 926 ze zm.
2. Jestem świadomy/ świadoma, że projekt współfinansowany jest z Europejskiego Funduszu
Społecznego i budżetu Państwa. W związku z tym zobowiązuje się do:
• aktywnego uczestnictwa w szkoleniu,
• obecności w wymiarze co najmniej 80% czasu szkoleniowego,
• podpisania listy obecności na szkoleniu,
• wypełnienia dokumentów związanych z Projektem (np. ankiety oceny szkolenia),
• udzielenia po 6 miesiącach od zakończenia szkolenia odpowiedzi na pytania krótkiej
ankiety badającej efekty szkolenia.
……………………………….
Podpis uczestnika
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA
PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
W związku z przystąpieniem do Projektu „Warsztaty z asertywności, motywacji i zarządzania
czasem dla mieszkańców gminy Halinów” nr POKL.06.03.00-14-008/08 realizowanego w
ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich
danych osobowych.
Oświadczam, iż przyjmuje do wiadomości, że:
1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki [Ministerstwo Rozwoju Regionalnego];
2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi
Projektu;
3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji,
jak również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością
w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna
z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
5) mam prawo dostępu do treści swoich danych do swoich danych i ich poprawiania.
_______________________________
PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU