Karta zgłoszeniowa konkursu indywidualnego - NO PROMIL

KARTA ZGŁOSZENIOWA KONKURSU INDYWIDUALNEGO
„NO PROMIL NO PROBLEM”
Gmina: ………………………………………………………………………………………………………..…………………………………….
Adres szkoły, klasa: ….………………………………………………………………………………….……………………………………
Imię i nazwisko autora pracy: …….…………………………………………….……………….………………………………………
Temat pracy: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Imię i nazwisko nauczyciela - koordynatora kampanii w szkole lub opiekuna pracy:
……………………………………………………………………….…………………….…………………….………………………………………
Adres do korespondencji: …………………………………….……………………………………….……….…………………………..
E-mail: ……………………………………………………………………….……………………………………………………………………….
Telefon (stacjonarny i komórkowy): ……………..………………………………………………..…………………………………..
Oświadczenia Autora zgłaszanej pracy
1. Oświadczam, że jestem autorem zgłoszonej pracy konkursowej oraz, że nie narusza ona jakichkolwiek praw osób trzecich,
ani obowiązujących przepisów prawa.
2. Oświadczam, że znam i akceptuję postanowienia Regulaminu Konkursu.
………………………………….,……………………………………..
(podpis autora)
Oświadczenia Rodzica/Opiekuna Prawnego
1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie
danych osobowych (Tekst jedn. Dz. U. Z 2002 r, Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) przez Organizatora Konkursu dla celów
związanych z przeprowadzeniem i rozstrzygnięciem Konkursu, w tym na ich opublikowanie w środkach masowego
przekazu.
2. Zapoznałam/em się z Regulaminem Konkursu i akceptuję wszelkie zawarte w nim postanowienia.
………………………………….,……………………………………..
(miejscowość, data)
………………………………….,……………………………………..
(czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego)