pobierz

!vi
rrri /.r\1)
).a4
/
(mreJscowosc,
Uwaga:
1. Osoba sktadaiqcao6wiadczenieobowiqzanajest do zgodnegoz prawdE,starannegoi zupefnegowypelnie'
nia kaidejz rubryk.
2. Jeieli poszczeg6lnerubryki nie znajduiqw konkretnym przypadkuzastosowania,naleiy wpisad -nie doty'
cq".
poszczegrilnychskladnikriw 1nai$'
3. Osoba skladajqcao$wiadczenieobowiqzanaiest okre6li6rprzynaleino56
kowych, dochodriw i zobowiqzarido majntku odrgbnegp i majqtku obietego mafieiskq wsp6lno5ciQ ma'
iqtkowA.
4. O6wiadczenieo stanie mailtkowym dotyczy maj4tku w kraiu iza granicq.
5. Oswiadczenieo stanie maj4tkowym obejmuie r6wniei wierzytelno3cipienigine.
6. W czgsciA oSwiadczeniazawarte s4 informacjejawne, w czg6ciB za5informacjeniejawne dotyczqce adresu zamieszkaniaskladaiqcegoo5wiadczenieoraz miejscapoloienia nieruchomo5ci.
czsi6
v-tgv
a
A
i l m r o n a I n a z w r s K os r a z n a z w i s k o r o d o w e )
o..
(mieisce zatrudnienia,stanowisko lub funkcjal
po zapoznaniu
sig z przepisamiustawyz dnia 8 marca1990r, o samozqdziegminnym(Dz.U, z2OO1r. Nr 142,
poz. 1591orazziOOZr. Nr 23, po2.220,Nr 62, poz.558,Nr 113,poz.984.Nr tS3, po2.1271i Nr 214,poz- 1806),
zgodnie z art.24htej ustawyo3wiadczam,ie posiadamwchodzqcew skladmatie6skiejwsp6lno6cimaj4tkowei
lub stanowiqcemoj maiqtekodrgbny:
t.
Zasobypieni92ne:
- 6rodkipienig2ne
zgromadzone
w waluciepolskiej:......n L.....
-
papierywarto6ciowe:
......... q.....
il.
1.
2.
3 . Gospodarstworolne:
Ztego tytulu osiqgnqlem(gtam)
w roku ubiegtymprzych6di doch6dw wysokoSci:
.................
Inne nieruchomo6ci:
powierzch
nia: ................
nlg....
o warto6ci:
In.
1 . Posiadamudzialyw sp6fkachhandlowychz udziEtemgminnychos6bprawnychlub pzedsiebiorc6w,w kt6-
rych uczestnicza
tqkieosoby- naleiv podai liczbei emitentaudzial6w:
2.
tv.
1 . Posiadamakcjew sp6fkachhandlowychz udziatemgminnychosdb prawnychlub przedsigbiorc6ww kt6-
akcjete stanowiQpakietwi?kszyni2
Z tego tytufu osiqgnqfem(glam)
w roku ubiegtymdoch6dw wysoko6ci:.
Z tego tytulu osiqgnqfem(eiam)
w roku ubiegtymdoch6dw wysokoSci:
....
t....
V.
Nabytem(am)(nabytm6j maf2onek,z wylqczeniemmieniaprzynateinegodo jego majqtkuodrebnego)od Skarbu Paistwa, innej paistwowej osoby prawnej,jednosteksamorzqduterytorialnego,ich zwiqzkowlub od komunalnejosoby prawnejnastgpuiQce
mienie,ktore podlegalozbyciuw drodzeprzetargu- naleiy podai opis mie-
:::l::::::llli:llllll
.^-""-----.-.----:-
vt.
1.
- wsp6lniez innymiosobami
roku ubiegtympzychdd i doch6dw wysoko6ci:.........,.......
Ztego tytuiu osiqgnqtem(gtam)w
gospodarczqlub iestem przedstawicielem
2. Zan4dzamdzialalno$ciq
petnomocnikiem
takiejdziatalno6ci(na-
- wsp6lniez innymiosobami
Ttego tytulu osiqgnqlem(glam)
w roku ubieglymdochodw wysokoSci:
v||.
-
jestem czlonkiemzarzqdu(od kiedy):
tx.
naleiy
Skfadnikimieniaruchomegoo wbrto6cipowy2ej10 000 ztotych(w przypadkupojazd6wmechanicznych
podac markg,m
X.
kredytyi poiyczkiorazwarunki,
Zobowi4zaniapienigineo warto6cipowyiej 10 000 ziotych,w tym zaciqgnigte
w jakiej wysoko6ci):
na jakich zostaty udzielone(wobeckogo,w zwiqzkuz jakim zdarzeniem,