Regulamin Loterii Promocyjnej pod nazwą

ZAŁĄCZNIK NR 1
WZÓR
OŚWIADCZENIE LAUREATA NAGRODY II STOPNIA
loterii promocyjnej pod nazwą
„Loteria GRAAL”.
Podaję moje dane osobowe w celu przeprowadzenia procedury weryfikacji i wydania nagrody.
Oświadczam, że ukończyłem/am 18 lat, jestem osobą fizyczną, która wzięła udział w Loterii, jako
konsument w rozumieniu art. 22[1] Kodeksu cywilnego (Dz. U. z 2016 r. poz. 380) i zamieszkuję na
terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz nie należę do grona osób wymienionych w § 3 ust.10
Regulaminu.
Oświadczam, że spełniam wszystkie wymagania uczestnictwa i wydania nagrody opisane w
Regulaminie Loterii.
____________________________________________________________
IMIĘ I NAZWISKO
____________________________________________________________
(ULICA NUMER DOMU/MIESZKANIA)
____________________________________________________________
(MIEJSCOWOŚĆ, KOD POCZTOWY)
1
Wybór formy przekazania NAGRODY II STOPNIA*
(dotyczy tylko nagród pieniężnych)
1. Przekazanie nagrody w formie przelewu bankowego
Wnoszę o przekazanie uzyskanej nagrody na numer rachunku bankowego:
__-____-____- ____- ____-____-____
(numer rachunku bankowego)
______________________________________
IMIĘ I NAZWISKO POSIADACZA RACHUNKU
______________________________________
PODPIS I DATA
2. Przekazanie nagrody w formie przekazu pocztowego
Wnoszę o przekazanie nagrody przekazem pocztowym pod wskazany adres (wskazać jak inny niż
powyżej):
______________________________________
IMIĘ I NAZWISKO
______________________________________
ADRES (ULICA, NUMER DOMU/MIESZKANIA)
______________________________________
MIEJSCOWOŚĆ, KOD POCZTOWY
______________________________________
PODPIS I DATA
*Proszę wypełnić punkt 1 albo punkt 2. W przypadku wybrania wydania nagrody w postaci przelewu
bankowego zwycięzca musi wskazać numer rachunku, którego jest posiadaczem
2