Zarządzenie nr 16⁄2014 Dyrektora MZGM

Zarządzenie Nr 16/2014
Dyrektora Miejskiego Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej w Pile
z dnia 1 października 2014 r.
w sprawie przyjęcia wzoru wniosku o niepodejmowanie czynności egzekucyjnych,
o przyznanie umorzenia, odroczenia spłaty, rozłożenia na raty należności mających
charakter cywilnoprawny
W związku z art. 59 ust. 2 i ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009r. o finansach
publicznych (Dz. U. z 2013 poz. 885 z późn. zm.) oraz § 2 pkt 2 Uchwały Nr L/655/14 Rady
Miasta Piły z dnia 26 sierpnia 2014r. w sprawie szczegółowych zasad, sposobu i trybu
umarzania, odraczania spłat lub rozkładania na raty należności pieniężnych mających
charakter cywilnoprawnych, przydających Miastu Piły lub jego jednostkom podległym,
zarządza się co następuje:
§ 1.1. Ustala się w załączniku nr 1 do niniejszego zarządzenia wzór wniosku
o niepodejmowanie czynności egzekucyjnych, o przyznanie umorzenia, odroczenia spłaty,
rozłożenia na raty należności mających charakter cywilnoprawny.
§ 2. 1. Wykonanie zarządzenia powierza się Głównemu Księgowemu
§ 3. 1. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.
Dyrektor
/-/ Grażyna Wierzbicka
Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 16 Dyrektora
MZGM w Pile z dnia 1 października 2014r.
Piła, dnia …......................
Miejski Zakład Gospodarki Mieszkaniowej w Pile
al. Powstańców Wlkp. 164
64-920 Piła
WNIOSEK O NIEPODEJMOWANIE CZYNNOŚCI EGZEKUCYJNYCH, O UMORZENIE,
ODROCZENIE SPŁATY, ROZŁOŻENIA NA RATY NALEŻNOŚCI MAJĄCYCH
CHARAKTER CYWILNOPRAWNY*
1. Oznaczenie wnioskodawcy..................................................................................................................
(nazwisko i imię, nazwa)
....................................................................................................................................................................
2. Oznaczenie miejsca zamieszkania: …...................................................................................................
(miejsce zamieszkania)
3. Siedziba: ….............................................................................................................................................
(adres)
4. Adres do korespondencji: …..................................................................................................................
(wypełnić w przypadku jak jest inny niż miejsce zamieszkania)
5. Telefon, fax ….......................................................................................................................................
6. Zwracam się z prośbą o ….....................................................................................................................
należność z tytułu …..................................................................................................................................
Prośbę swą motywuję tym, że …...............................................................................................................
…................................................................................................................................................................
….......................................................................................................................................................
…........................................................................................................................................................
….......................................................................................................................................................
…........................................................................................................................................................
…..........................................................................................................................................................
….........................................................................................................................................................
…..........................................................................................................................................................
…..........................................................................................................................................................
….........................................................................................................................................................
…..........................................................................................................................................................
…...........................................................................................................................................................
Jednocześnie potwierdzam i uznaję, że MZGM w Pile przysługuje wobec mnie roszczenie o zapłatę
wyżej wymienionych należności w kwocie …..................................... wraz z ustawowymi odsetkami.
Do niniejszego wniosku dołączam dokumenty uzasadniające konieczność starania się o udzielenie
ulgi:
1) …...........................................................
2) …...........................................................
3) ….........................................................
…............................................................
(podpis wnioskodawcy)
*niepotrzebne skreślić
OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM
1. Data sporządzenia: …..............................................................................................................
2. Imię i nazwisko wnioskodawcy: …..........................................................................................
3. Numer dowodu osobistego: ….................................................................................................
4. Adres zamieszkania: …............................................................................................................
5. Telefon: …................................................................................................................................
6. Miejsce spisania oświadczenia: …...........................................................................................
7. W związku z wnioskiem z dnia: …..........................................................................................
I. Struktura rodziny – wymienić wszystkie osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym
Lp.
Imię i
nazwisko
Wiek
Stopień
Wykształcenie Miejsce Łączna Uwagi Dochód
pokrewieństwa
i zawód
pracy, wysokość
miesięczny
wykonywany szkoła dochodu
z
działalności
II. Opis aktualnej sytuacji ekonomicznej:
1. Struktura dochodów:


łączny miesięczny stały dochód netto rodziny.................................................................
dodatkowe dochody (podać źródła dochodu i ich wysokość)
…...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
...................................................................................................................


miesięczny dochód na osobę w rodzinie...........................................................................
wartość posiadanych papierów wartościowych (akcji, obligacji, lokat)...........................
2. Struktura wydatków:




czynsz................................................................................................................................
gaz, energia elektryczna...................................................................................................
koszty ogrzewania mieszkania.........................................................................................
inne (wymienić jakie oraz ich wysokość)........................................................................
….......................................................................................................................................
3. Sytuacja materialna:



data ustanowienia rozdzielności majątkowej małżonków................................................
posiadany majątek nieruchomy (położenie, rodzaj, własność, nr księgi
wieczystej)........................................................................................................................
posiadany samochód (marka, rok produkcji, nr rejestracyjny, obciążenia kredytowe, data
zakupu ……………………………………………………………………………..
4. Sytuacja zdrowotna:



niepełnosprawny w rodzinie (kto, grupa inwalidzka, jaki okres, nr orzeczenia)……..
przewlekle chory w rodzinie (kto i na co)……………………………………………..
osoba w rodzinie wymagająca stałej opieki (w jakim zakresie i kto udziela)…………
5. Uzyskiwana pomoc:



z opieki społecznej (data decyzji, forma pomocy, okres)……………………………….
dopłaty do czynszu (okres, wysokość dofinansowania) ………………………………..
inne (wymienić jakie i ich wysokość) …………………………………………………..
Inne znamiona świadczące o stanie materialnym zobowiązanego nie ujęte w poprzednich rubrykach
(np. obciążenia kredytowe, zaległości wobec ZUS, inne zaległości) – wymienić i podać ich wysokość
…........................................................................................................................................................
….............................................................
(data i podpis wnioskodawcy)