Zarzadzenie Nr 226/15 - Urząd Miasta Zduńska Wola

Elektronicznie podpisany przez:
Zastępca Prezydenta Miasta
dnia 29 czerwca 2015 r.
ZARZĄDZENIE NR 226/15
PREZYDENTA MIASTA ZDUŃSKA WOLA
z dnia 29 czerwca 2015 r.
w sprawie Regulaminu konkursu ofert na najem lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Miasta
Zduńska Wola o powierzchni użytkowej przekraczającej 80 m²
Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2013 r. poz. 594,
645 i 1318 oraz z 2014 r. poz. 379 i 1072) w związku z § 25 ust. 4 uchwały nr XXVIII/334/12 Rady Miasta
Zduńska Wola z dnia 25 października 2012 r. w sprawie zasad wynajmowania lokali wchodzących w skład
mieszkaniowego zasobu Miasta Zduńska Wola ( Dz. Urz. Woj. Łódzkiego z 2012 r. poz. 4310), zarządza się,
co następuje:
§ 1. Ustala się Regulamin konkursu ofert na najem lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Miasta
Zduńska Wola o powierzchni użytkowej przekraczającej 80 m2, zgodnie z brzmieniem załącznika do zarządzenia.
§ 2. Wykonanie zarządzenia powierza się Dyrektorowi Biura Gospodarki Lokalowej Urzędu Miasta Zduńska
Wola.
§ 3. 1. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.
2. Traci moc zarządzenie nr 139/13 Prezydenta Miasta Zduńska Wola z dnia 15 marca 2013 r. w sprawie
Regulaminu konkursu ofert na najem lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Miasta Zduńska Wola
o powierzchni użytkowej przekraczającej 80 m2.
3. Zarządzenie podlega podaniu do publicznej wiadomości poprzez obwieszczenie jego treści na tablicach
ogłoszeń w Zduńskiej Woli w Urzędzie Miasta, w Towarzystwie Budownictwa Społecznego „ZŁOTNICKI” Sp.
z o.o. w Zduńskiej Woli oraz w Pasażu Powstańców Śląskich i przy ul. 1-go Maja, a także poprzez zamieszczenie
jego treści na stronie Biuletynu Informacji Publicznej Urzędu Miasta Zduńska Wola.
wz. Prezydenta Miasta
Zastępca Prezydenta
Czesław Rybka
Id: 629A839F-570E-4253-AEA3-172DD4846D3D. Podpisany
Strona 1 z 15
REGULAMIN KONKURSU OFERT NA NAJEM LOKALI WCHODZĄCYCH W SKŁAD
MIESZKANIOWEGO ZASOBU MIASTA ZDUŃSKA WOLA O POWIERZCHNI UŻYTKOWEJ
PRZEKRACZAJĄCEJ 80 m2
§ 1. Organizatorem konkursu ofert jest Prezydent Miasta Zduńska Wola.
§ 2. 1. Do konkursu mogą przystąpić:
1) najemcy lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Miasta Zduńska Wola, spełniający łącznie niżej
wymienione warunki:
a) brak zadłużenia czynszowego,
b) pozytywna opinia wynajmującego w zakresie przestrzegania porządku domowego,
c) zwolnienie do dyspozycji Miasta zajmowanego lokalu w terminie 30 dni od dnia zawarcia umowy najmu
lokalu wynajętego w drodze konkursu;
2) członkowie wspólnoty samorządowej Miasta Zduńska Wola o niezaspokojonych potrzebach mieszkaniowych.
2. Warunek zdania lokalu, o którym mowa w ust. 1 pkt 1 lit. c, dotyczy również współmałżonka oferenta.
§ 3. 1. Oferta powinna zawierać:
1) adres lokalu, którego oferta dotyczy;
2) dane oferenta oraz osób, które będą wspólnie z nim zamieszkiwać w lokalu:
a) imię, nazwisko,
b) data urodzenia,
c) stopień pokrewieństwa w stosunku do oferenta,
d) obecny adres zamieszkania;
3) potwierdzone przez właściciela/zarządcę budynku/lokalu informacje o posiadanym tytule prawnym do lokalu
obecnie zajmowanego przez oferenta;
4) informacje, czy oferent jest zakwalifikowany do oddania w najem lokalu wchodzącego w skład
mieszkaniowego zasobu Miasta Zduńska Wola;
5) dokumenty potwierdzające niepełnosprawność, jeżeli osoba niepełnosprawna wchodzi w skład gospodarstwa
domowego oferenta; przez osobę niepełnosprawną należy rozumieć osobę, o której mowa w ustawie z dnia
27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z
2011 r. Nr 127, poz. 721 ze zm.);
6) dokumenty potwierdzające wysokość dochodu osiągniętego w okresie pełnych 6 miesięcy kalendarzowych
poprzedzających datę złożenia oferty (przez dochód, pod rygorem odrzucenia oferty w trybie § 6 ust. 3 pkt 1,
należy rozumieć wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na
ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach o systemie
ubezpieczeń społecznych, chyba że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu; do dochodu
nie wlicza się świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, dodatków dla sierot zupełnych, jednorazowych
zapomóg z tytułu urodzenia się dziecka, dodatku z tytułu urodzenia dziecka, pomocy w zakresie dożywiania,
zasiłków pielęgnacyjnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej, jednorazowych świadczeń pieniężnych
i świadczeń w naturze z pomocy społecznej, dodatku mieszkaniowego oraz dodatku energetycznego);
7) określenie wysokości stawki czynszu za najem 1 m2 powierzchni użytkowej lokalu, która będzie miała
zastosowanie przy wyborze danej oferty; stawka nie może być niższa od stawki minimalnej podanej
w ogłoszeniu o konkursie oraz nie może być wyższa od stawki maksymalnej podanej w ogłoszeniu
o konkursie;
8) oświadczenie, że:
a) oferent zapoznał się z regulaminem konkursu ofert i przyjmuje jego warunki bez zastrzeżeń,
Id: 629A839F-570E-4253-AEA3-172DD4846D3D. Podpisany
Strona 2 z 15
b) oferent zapoznał się ze stanem technicznym lokalu i nie wnosi w tym zakresie uwag,
c) oferent przekaże do dyspozycji Miasta Zduńska Wola lokal w mieszkaniowym zasobie gminy, jeżeli taki
lokal zajmuje na podstawie umowy najmu lub bez tytułu prawnego;
9) oświadczenie oferenta oraz każdej osoby pełnoletniej i przedstawicieli ustawowych osób małoletnich,
wskazanych przez oferenta jako osoby, które będą z oferentem w lokalu zamieszkiwać, o wyrażeniu zgody na
przetwarzanie danych osobowych, w tym podanie do publicznej wiadomości imienia, nazwiska i obecnego
adresu zamieszkania w przypadku umieszczenia na listach, o których mowa w § 8 ust. 1 i 4;
10) podpis oferenta.
2. Oferta powinna być czytelna, a wszystkie skreślenia i poprawki dokonane w ofercie wymagają autoryzacji
oferenta.
3. Wzór oferty stanowi załącznik nr 1 do Regulaminu.
4. Wzory oświadczeń, o których mowa w ust. 1 pkt 8 i 9, stanowią odpowiednio załączniki nr 2, 3, 4 i 5 do
Regulaminu.
§ 4. 1. Oferent składa ofertę dotyczącą konkretnego lokalu, w kopercie z dopiskiem "Konkurs ofert na najem
lokalu położonego w Zduńskiej Woli przy ul...........", w kancelarii Urzędu Miasta Zduńska Wola w terminie
wskazanym w ogłoszeniu o konkursie.
2. Termin, o którym mowa w ust. 1, uważa się za zachowany, jeżeli przed jego upływem nadano ofertę
w placówce pocztowej.
§ 5. 1. Ogłoszenie o konkursie określa:
1) dane lokalu:
a) adres lokalu,
b) powierzchnię użytkową i mieszkalną lokalu,
c) ilość izb,
d) kondygnację,
e) wyposażenie lokalu w instalacje i urządzenia techniczne;
2) minimalną stawkę czynszu za najem 1 m2 powierzchni użytkowej lokalu, przez którą należy rozumieć stawkę
czynszu obliczoną dla danego lokalu przy zastosowaniu zasad polityki czynszowej obowiązujących
w mieszkaniowym zasobie Miasta Zduńska Wola;
3) maksymalną stawkę czynszu za najem 1 m2 powierzchni użytkowej lokalu, przez którą należy rozumieć
3% obowiązującej na dzień ogłoszenia o konkursie wartości wskaźnika przeliczeniowego kosztu odtworzenia
1 m2 powierzchni użytkowej budynków mieszkalnych ustalonego przez wojewodę łódzkiego dla województwa
łódzkiego z wyłączeniem Miasta Łodzi;
4) określenie wysokości dochodu uzasadniającego oddanie w najem lokalu;
5) termin oględzin lokalu;
6) termin składania ofert.
2. Ogłoszenie, o którym mowa w ust. 1, podaje się do publicznej wiadomości poprzez jego rozplakatowanie na
tablicach ogłoszeń w Zduńskiej Woli w Urzędzie Miasta, w Towarzystwie Budownictwa Społecznego
„ZŁOTNICKI” Sp. z o.o. w Zduńskiej Woli oraz w Pasażu Powstańców Śląskich i przy ul. 1-go Maja, a także
poprzez zamieszczenie jego treści na stronie internetowej Urzędu Miasta.
§ 6. 1. Wyboru oferty dokonuje komisja powołana przez Prezydenta Miasta Zduńska Wola.
2. W przypadku stwierdzenia przez komisję po otwarciu ofert, że oferta złożona w terminie, o którym mowa
w § 4, wymaga:
1) uzupełnienia danych;
2) autoryzowania poprawek i skreśleń;
3) załączenia brakujących dokumentów;
Id: 629A839F-570E-4253-AEA3-172DD4846D3D. Podpisany
Strona 3 z 15
4) uzupełnienia informacji,
komisja wyznacza oferentowi 7 dniowy termin na uzupełnienie oferty.
3. Komisja odrzuca ofertę:
1) która nie spełnia wszystkich wymogów określonych w § 3, mimo uprzedniego wezwania do uzupełnienia
braków w trybie o którym mowa w ust. 2;
2) złożoną po terminie, o którym mowa w § 4;
3) złożoną przez oferenta, będącego najemcą lokalu wchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu Miasta, który
nie deklaruje oddania Miastu zajmowanego lokalu lub nie spełnia łącznie warunków określonych
w § 2 ust. 1 pkt 1;
4) złożoną przez oferenta, który nie jest członkiem wspólnoty samorządowej Miasta Zduńska Wola;
5) złożoną przez oferenta, który w okresie pełnych 6 miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złożenia
oferty, osiągnął dochód wyższy niż dochód uzasadniający oddanie w najem lokalu będącego przedmiotem
konkursu;
6) złożoną na druku innym niż wzór oferty, o którym mowa w § 3 ust. 3 Regulaminu.
4. Komisja dokonuje oceny pozostałych ofert przyznając punkty w zależności od:
1) ilości osób, które będą zamieszkiwały w lokalu:
0 pkt – gospodarstwo domowe składające się z mniej niż 4 osób
1 pkt – gospodarstwo domowe 4-osobowe
2 pkt – gospodarstwo domowe 5-osobowe
3 pkt – gospodarstwo domowe składające się z co najmniej 6 osób;
2) zwolnienia przez oferenta obecnie zajmowanego lokalu do dyspozycji Miasta:
0 pkt – oferent nie zwalnia do dyspozycji Miasta lokalu ani nie jest zakwalifikowany do oddania w najem
lokalu wchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu Miasta
1 pkt – oferent zakwalifikowany jest do oddania w najem lokalu wchodzącego w skład mieszkaniowego
zasobu Miasta
2 pkt – oferent przekaże do dyspozycji Miasta Zduńska Wola zajmowany w mieszkaniowym zasobie
Miasta lokal bez tytułu prawnego
3 pkt – oferent będący najemcą lokalu wchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu Miasta Zduńska
Wola przekaże do dyspozycji Miasta zajmowany lokal;
3) sytuacji materialnej oferenta:
liczba
członków średni miesięczny dochód w okresie ostatnich 6 miesięcy
gospodarstwa domowego
kalendarzowych
1
poniżej 100% najniższej emerytury
od 100% do 150% najniższej emerytury
powyżej 150% do 190% najniższej emerytury
powyżej 190% do 230% najniższej emerytury
powyżej 230% do 400% najniższej emerytury
2
poniżej 80% najniższej emerytury
od 80% do 130% najniższej emerytury
powyżej 130% do 170% najniższej emerytury
powyżej 170% do 210% najniższej emerytury
powyżej 210% do 350% najniższej emerytury
3
poniżej 70% najniższej emerytury
od 70% do 120% najniższej emerytury
powyżej 120% do 160% najniższej emerytury
powyżej 160% do 200% najniższej emerytury
powyżej 200% do 350% najniższej emerytury
Id: 629A839F-570E-4253-AEA3-172DD4846D3D. Podpisany
liczba punktów
0
1
2
3
0
0
1
2
3
0
0
1
2
3
0
Strona 4 z 15
4 i więcej
poniżej 60% najniższej emerytury
od 60% do 110% najniższej emerytury
powyżej 110% do 150% najniższej emerytury
powyżej 150% do 190% najniższej emerytury
powyżej 190% do 350% najniższej emerytury
0
1
2
3
0
4) oferowanej stawki czynszu:
0 pkt – oferowana stawka czynszu jest równa minimalnej stawce czynszu za najem 1 m2 powierzchni
użytkowej lokalu
1 pkt – oferowana stawka jest wyższa niż minimalna stawka czynszu za najem 1 m2 powierzchni
użytkowej lokalu, ale nie przekracza 50% maksymalnej stawki czynszu za najem 1 m2 powierzchni
użytkowej lokalu
2 pkt – oferowana stawka czynszu jest wyższa niż 50% maksymalnej stawki czynszu, ale nie przekracza
70% maksymalnej stawki czynszu za najem 1 m2 powierzchni użytkowej lokalu
3 pkt – oferowana stawka czynszu jest wyższa niż 70% maksymalnej stawki czynszu za najem 1 m2
powierzchni użytkowej lokalu;
5) niepełnosprawności:
0 pkt – w skład gospodarstwa domowego oferenta nie wchodzi osoba niepełnosprawna
1 pkt – w skład gospodarstwa domowego oferenta wchodzi przynajmniej jedna osoba niepełnosprawna,
6) stopnia niezaspokojenia potrzeb mieszkaniowych:
0,5 pkt x liczba członków Komisji, w ocenie których, stopieni niezaspokojenia potrzeb mieszkaniowych
danego oferenta jest wyższy niż w przypadku innych oferentów
0 pkt w sytuacji uznania przez członków komisji, że stopień niezaspokojenia potrzeb mieszkaniowych
danego oferenta jest niższy niż w przypadku innych oferentów.
5. Komisja wybiera ofertę, która uzyskała najwyższą liczbę punktów. W przypadku równej ilości punktów
komisja wybiera ofertę w głosowaniu jawnym zwykłą większością głosów. W przypadku tej samej ilości głosów
wybór oferty następuje w drodze losowania.
6. Komisja dokonuje warunkowego wyboru dodatkowych dwóch ofert, z kolejną najwyższą ilością punktów,
na wypadek rezygnacji z zawarcia umowy przez oferenta, którego oferta była najkorzystniejsza. Rezygnacja
z zawarcia umowy najmu przez osobę, która wygrała konkurs skutkuje wystawieniem, przez właściwą w sprawach
lokalowych komórkę organizacyjną Urzędu Miasta, skierowania na najem lokalu na rzecz oferenta umieszczonego
na liście warunkowej z zachowaniem kolejności ustalonej na liście przez komisję.
§ 7. 1. Z posiedzenia Komisji, na którym następuje otwarcie ofert, sporządza się protokół, który zawiera:
1) termin otwarcia ofert;
2) skład komisji konkursowej;
3) oznaczenie lokalu będącego przedmiotem konkursu;
4) liczbę złożonych ofert, w tym liczbę:
a) ofert odrzuconych wraz z podaniem przyczyny odrzucenia,
b) ofert, w stosunku do których wyznaczony został 7 dniowy termin na uzupełnienie danych, autoryzowanie
poprawek i skreśleń, załączenie brakujących dokumentów i udzielenie brakujących informacji.
2. Z posiedzenia komisji, na którym następuje rozstrzygnięcie konkursu, sporządza się protokół, który zawiera:
1) termin przeprowadzenia konkursu;
2) skład komisji konkursowej;
3) oznaczenie lokalu będącego przedmiotem konkursu;
4) liczbę złożonych ofert, w tym liczbę ofert odrzuconych wraz z podaniem przyczyny odrzucenia;
5) ocenę punktową pozostałych ofert;
Id: 629A839F-570E-4253-AEA3-172DD4846D3D. Podpisany
Strona 5 z 15
6) nazwisko, imię i adres oferenta, który wygrał konkurs;
7) nazwiska, imiona i adresy oferentów, których oferty zostały warunkowo wybrane przez komisję.
3. Protokół podpisują wszyscy członkowie komisji uczestniczący w wyborze oferty.
4. W sytuacji, gdy otwarcie ofert i rozstrzygnięcie konkursu nastąpi na jednym posiedzeniu komisji, sporządza
się protokół zawierający elementy, o których mowa w ust. 1 pkt 1, 2, 3 oraz w ust. 2 pkt 4, 5, 6 i 7.
§ 8. 1. Projekt listy oferentów, których oferty zostały wybrane przez komisję podaje się do publicznej
wiadomości poprzez rozplakatowanie na okres 14 dni na tablicach ogłoszeń w Zduńskiej Woli w Urzędzie Miasta
w Towarzystwie Budownictwa Społecznego „ZŁOTNICKI” Sp. z o.o. w Zduńskiej Woli oraz w Pasażu
Powstańców Śląskich i przy ul. 1-go Maja, a także poprzez zamieszczenie jego treści na stronie Biuletynu
Informacji Publicznej Urzędu Miasta Zduńska Wola.
2. W okresie wywieszenia projektu listy oferenci mogą składać pisemne zastrzeżenia dotyczące uchybień
formalno-prawnych rozstrzygnięcia konkursu.
3. Komisja rozpatruje wniesione zastrzeżenia w terminie 7 dni po upływie terminu na jaki projekt listy został
podany do publicznej wiadomości.
4. Rozstrzygnięcia komisji po rozpatrzeniu zastrzeżeń są ostateczne. Listę 3 oferentów, których oferty zostały
wybrane przez komisję podaje się do publicznej wiadomości poprzez rozplakatowanie na okres 14 dni na tablicach
ogłoszeń w Zduńskiej Woli w Urzędzie Miasta, w Towarzystwie Budownictwa Społecznego „ZŁOTNICKI” Sp.
z o.o. w Zduńskiej Woli oraz w Pasażu Powstańców Śląskich i przy ul. 1-go Maja, a także poprzez zamieszczenie
jej treści na stronie internetowej Urzędu Miasta.
§ 9. 1. Po ostatecznych rozstrzygnięciach komisji Prezydent Miasta kieruje protokół do właściwej w sprawach
lokalowych komórki organizacyjnej Urzędu Miasta Zduńska Wola celem wydania skierowania.
2. Zawarcie umowy najmu przez oferenta, który wygrał konkurs powoduje, że warunkowo wybrane oferty
zostają skreślone z listy.
§ 10. 1. Organizator, na każdym etapie konkursu, może odstąpić od przeprowadzania konkursu bez podania
przyczyny.
2. Informację o odstąpieniu od przeprowadzania konkursu podaje się do publicznej wiadomości poprzez
rozplakatowanie na okres 1 miesiąca na tablicach ogłoszeń w Zduńskiej Woli w Urzędzie Miasta, w Towarzystwie
Budownictwa Społecznego „ZŁOTNICKI” Sp. z o.o. w Zduńskiej Woli oraz w Pasażu Powstańców Śląskich i przy
ul. 1-go Maja, a także poprzez zamieszczenie jej treści na stronie Biuletynu Informacji Publicznej Urzędu Miasta
Zduńska Wola.
Id: 629A839F-570E-4253-AEA3-172DD4846D3D. Podpisany
Strona 6 z 15
Załącznik nr 1 do Regulaminu konkursu ofert na najem lokali
wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Miasta Zduńska
Wola o powierzchni użytkowej przekraczającej 80 m2
OFERTA NA NAJEM LOKALU
WCHODZĄCEGO W SKŁAD MIESZKANIOWEGO ZASOBU
MIASTA ZDUŃSKA WOLA PRZY UL.
....................................................................
CZĘŚĆ I.
DANE OFERENTA ORAZ INFORMACJE O JEGO SYTUACJI MIESZKANIOWEJ
1. DANE OSOBOWE:
IMIĘ I NAZWISKO
DATA URODZENIA
ADRES ZAMIESZKANIA
STAN CYWILNY
NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ*
TAK – dokumenty potwierdzające
niepełnosprawność w załączeniu
NIE
* zaznaczyć właściwe
2. INFORMACJE O POSIADANYM TYTULE PRAWNYM DO ZAJMOWANEGO LOKALU*:
NAJEM
PODNAJEM
SPÓŁDZIELCZE PRAWO DO LOKALU (LOKATORSKIE
LUB WŁASNOŚCIOWE)
WŁASNOŚĆ LOKALU W SPÓŁDZIELNI
MIESZKANIOWEJ
WŁASNOŚĆ INNEGO LOKALU MIESZKALNEGO
WŁASNOŚĆ BUDYNKU WIELORODZINNEGO,
W KTÓRYM ZAJMUJE LOKAL
WŁASNOŚĆ DOMU JEDNORODZINNEGO
INNY TYTUŁ PRAWNY
BEZ TYTUŁU PRAWNEGO
* zaznaczyć właściwe
...................................................................................................
podpis/pieczęć właściciela/zarządcy budynku/lokalu
Id: 629A839F-570E-4253-AEA3-172DD4846D3D. Podpisany
Strona 7 z 15
3. INFORMACJE TOWARZYSTWA BUDOWNICTWA SPOŁECZNEGO "ZŁOTNICKI"
SPÓŁKA Z O.O. W ZDUŃSKIEJ WOLI O ZAJMOWANYM PRZEZ OFERENTA LOKALU
W MIESZKANIOWYM ZASOBIE MIASTA ZDUŃSKA WOLA:
ADRES LOKALU
ZADŁUŻENIE CZYNSZOWE
OPINIA W ZAKRESIE PRZESTRZEGANIA
PORZĄDKU DOMOWEGO
...................................................................................
podpis i pieczęć
TBS "ZŁOTNICKI" Sp. z o.o. w Zduńskiej Woli
4. INFORMACJE OFERENTA O ZAKWALIFIKOWANIU SIĘ PRZED ZŁOŻENIEM
OFERTY DO ODDANIA W NAJEM LOKALU WCHODZĄCEGO W SKŁAD
MIESZKANIOWEGO ZASOBU MIASTA ZDUŃSKA WOLA:
......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
podać czy oferent jest zakwalifikowany do uzyskania w najem lokalu wchodzącego w skład
mieszkaniowego zasobu Miasta, a jeżeli tak to podać nazwę listy, wykazu lub datę zakwalifikowania do
najmu lokalu
CZĘŚĆ II.
OFEROWANA STAWKA CZYNSZU
ZA NAJEM 1 m2 POWIERZCHNI UŻYTKOWEJ LOKALU BĘDĄCEGO
PRZEDMIOTEM KONKURSU OFERT
Oferuję stawkę czynszu w wysokości ............................ zł/1 m2 powierzchni użytkowej lokalu
(słownie:....................................................................................................................................... zł)
Id: 629A839F-570E-4253-AEA3-172DD4846D3D. Podpisany
Strona 8 z 15
CZĘŚĆ III.
DANE OSÓB, KTÓRE BĘDĄ RAZEM Z OFERENTEM ZAMIESZKIWAĆ W LOKALU
IMIĘ I NAZWISKO
DATA URODZENIA
1
STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA
W STOSUNKU DO OFERENTA
NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ*
TAK – dokumenty potwierdzające
niepełnosprawność w załączeniu
NIE
TAK – dokumenty potwierdzające
niepełnosprawność w załączeniu
NIE
TAK – dokumenty potwierdzające
niepełnosprawność w załączeniu
NIE
TAK – dokumenty potwierdzające
niepełnosprawność w załączeniu
NIE
IMIĘ I NAZWISKO
DATA URODZENIA
2
STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA
W STOSUNKU DO OFERENTA
NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ*
IMIĘ I NAZWISKO
DATA URODZENIA
3
STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA
W STOSUNKU DO OFERENTA
NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ*
IMIĘ I NAZWISKO
DATA URODZENIA
4
STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA
W STOSUNKU DO OFERENTA
NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ*
Id: 629A839F-570E-4253-AEA3-172DD4846D3D. Podpisany
Strona 9 z 15
IMIĘ I NAZWISKO
DATA URODZENIA
5
STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA
W STOSUNKU DO OFERENTA
NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ*
TAK – dokumenty potwierdzające
niepełnosprawność w załączeniu
NIE
TAK – dokumenty potwierdzające
niepełnosprawność w załączeniu
NIE
TAK – dokumenty potwierdzające
niepełnosprawność w załączeniu
NIE
TAK – dokumenty potwierdzające
niepełnosprawność w załączeniu
NIE
IMIĘ I NAZWISKO
DATA URODZENIA
6
STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA
W STOSUNKU DO OFERENTA
NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ*
IMIĘ I NAZWISKO
DATA URODZENIA
7
STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA
W STOSUNKU DO OFERENTA
NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ*
IMIĘ I NAZWISKO
DATA URODZENIA
8
STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA
W STOSUNKU DO OFERENTA
NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ*
* zaznaczyć właściwe
Id: 629A839F-570E-4253-AEA3-172DD4846D3D. Podpisany
Strona 10 z 15
CZĘŚĆ IV.
WYSOKOŚĆ DOCHODU OSIĄGNIĘTEGO W OKRESIE PEŁNYCH 6 MIESIĘCY
KALENDARZOWYCH POPRZEDZAJĄCYCH DATĘ ZŁOŻENIA OFERTY
Poniżej przedstawiam zestawienie dochodów osiągniętych, w okresie pełnych 6 miesięcy
kalendarzowych poprzedzających złożenie oferty, przeze mnie oraz osoby, które będą wraz ze mną
zamieszkiwać w lokalu. Dokumenty potwierdzające wysokość dochodu osiągniętego w okresie pełnych
6 miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złożenia oferty w załączeniu.
Lp.
ŹRÓDŁO DOCHODU
WYSOKOŚĆ DOCHODU OSIĄGNIĘTEGO
W OKRESIE PEŁNYCH 6 MIESIĘCY
KALENDARZOWYCH POPRZEDZAJĄCYCH
ZŁOŻENIE OFERTY
tj. od ............................ do ............................
ŁĄCZNY DOCHÓD OSIĄGNIĘTY W OKRESIE
PEŁNYCH 6 MIESIĘCY KALENDARZOWYCH
POPRZEDZAJĄCYCH ZŁOŻENIE OFERTY
UWAGA: Przez dochód należy rozumieć wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po
odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych
w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania
przychodu. Do dochodu nie wlicza się świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, dodatków dla sierot
zupełnych, jednorazowych zapomóg z tytułu urodzenia się dziecka, dodatku z tytułu urodzenia dziecka, pomocy
w zakresie dożywiania, zasiłków pielęgnacyjnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej, jednorazowych
świadczeń pieniężnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej oraz dodatku mieszkaniowego.
..............................................................
czytelny podpis oferenta
Id: 629A839F-570E-4253-AEA3-172DD4846D3D. Podpisany
Strona 11 z 15
Załącznik nr 2 do Regulaminu konkursu ofert na najem lokali
wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Miasta
Zduńska Wola o powierzchni użytkowej przekraczającej 80 m2
....................................................................................
miejscowość, data
.
............................................................................
imię i nazwisko oferenta
.............................................................................
adres
OŚWIADCZENIE
O ZAPOZNANIU SIĘ Z REGULAMINEM KONKURSU OFERT
Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem konkursu ofert na najem lokali wchodzących
w skład mieszkaniowego zasobu Miasta Zduńska Wola o powierzchni użytkowej przekraczającej
80 m2 ustalonym zarządzeniem nr 139/13 Prezydenta Miasta Zduńska Wola z dnia 15 marca
2013 r. w sprawie ustalenia Regulaminu konkursu ofert na najem lokali wchodzących w skład
mieszkaniowego zasobu Miasta Zduńska Wola o powierzchni użytkowej przekraczającej 80 m2
i przyjmuję jego warunki bez zastrzeżeń.
......................................................................
czytelny podpis oferenta
Id: 629A839F-570E-4253-AEA3-172DD4846D3D. Podpisany
Strona 12 z 15
Załącznik nr 3 do Regulaminu konkursu ofert na najem lokali
wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Miasta Zduńska
Wola o powierzchni użytkowej przekraczającej 80 m2
....................................................................................
miejscowość, data
.
............................................................................
imię i nazwisko oferenta
.............................................................................
adres
OŚWIADCZENIE
O ZAPOZNANIU SIĘ ZE STANEM TECHNICZNYM LOKALU BĘDĄCEGO
PRZEDMIOTEM KONKURSU
Oświadczam, że zapoznałem się ze stanem technicznym lokalu położonego w Zduńskiej Woli przy
ul. ................................................................................................. i nie wnoszę w tym zakresie uwag.
......................................................................
czytelny podpis oferenta
Id: 629A839F-570E-4253-AEA3-172DD4846D3D. Podpisany
Strona 13 z 15
Załącznik nr 4 do Regulaminu konkursu ofert na najem lokali
wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Miasta Zduńska
Wola o powierzchni użytkowej przekraczającej 80 m2
....................................................................................
miejscowość, data
.
............................................................................
imię i nazwisko oferenta
.............................................................................
adres
OŚWIADCZENIE
O PRZEKAZANIU DO DYSPOZYCJI MIASTA ZDUŃSKA WOLA
ZAJMOWANEGO LOKALU WCHODZĄCEGO W SKŁAD MIESZKANIOWEGO ZASOBU
MIASTA ZDUŃSKA WOLA
Oświadczam, że w przypadku wyboru złożonej przeze mnie oferty, przekażę do dyspozycji Miasta
Zduńska Wola lokal w mieszkaniowym zasobie gminy położony w Zduńskiej Woli
przy ul ............................................................................................................,
który
zajmuję
na
podstawie umowy najmu/ bez tytułu prawnego*
* zaznaczyć właściwe
........................................................................................
czytelny podpis oferenta (i jego współmałżonka)
Id: 629A839F-570E-4253-AEA3-172DD4846D3D. Podpisany
Strona 14 z 15
Załącznik nr 5 do Regulaminu konkursu ofert na najem lokali
wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Miasta Zduńska
Wola o powierzchni użytkowej przekraczającej 80 m2
....................................................................................
miejscowość, data
.
............................................................................
imię i nazwisko
.............................................................................
adres
OŚWIADCZENIE
O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE
DANYCH OSOBOWYCH
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą
z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U z 1997 r. Nr 133, poz. 883 ze zm.)
w tym na umieszczenie na liście oferentów, których oferty zostały wybrane w drodze konkursu
następujących danych:
1) imię,
2) nazwisko,
3) obecny adres zamieszkania.
......................................................................
czytelny podpis
Id: 629A839F-570E-4253-AEA3-172DD4846D3D. Podpisany
Strona 15 z 15