ciu dzię ki utrud nie niu ad he zji pły tek lub po przez ob ni że nie stę

Hemostaza i zakrzepica
•
USZKODZENIE
ŚRÓDBŁONKA
•
•
ZAKRZEPICA
NIEPRAWIDŁOWY
PRZEPŁYW KRWI
NADKRZEPLIWOŚĆ
Rycina 3-12 Triada Virchowa w zakrzepicy. Integralność śródbłonka jest najistotniejszym czynnikiem. Uszkodzenie komórek śródbłonka może ponadto zaburzać miejscowy przepływ krwi (zastój lub turbulencje), który z kolei może być przyczyną powstawania uszkodzeń śródbłonka. Czynniki mogą działać niezależnie od
siebie lub współdziałać w procesie powstawania zakrzepu.
ciu dzięki utrudnieniu adhezji płytek lub poprzez obniżenie stężenia czynników krzepnięcia. Przykłady zakrzepicy powstającej
na skutek uszkodzenia śródbłonka to tworzenie skrzeplin w jamach serca po zawale lub nad owrzodziałymi blaszkami miażdżycowymi, lub w obszarach uszkodzeń czy stanów zapalnych
naczyń krwionośnych (zapalenie naczyń). Otwarta utrata śródbłonka powoduje ekspozycję podśródbłonkowej ECM (doprowadzającą do adhezji płytek), uwalniania czynnika tkankowego
oraz zmniejszenia lokalnej produkcji PGI2 i aktywatorów plazminogenu. Należy podkreślić, że udział śródbłonka w procesie
rozwoju zakrzepicy nie jest uwarunkowany jego obnażeniem lub
uszkodzeniem; każde zaburzenie dynamicznej równowagi między
czynnikami prokoagulacyjnymi i antykoagulacyjnymi może wpływać na miejscowe procesy wykrzepiania. Dysfunkcyjny śródbłonek może wytwarzać większe ilości czynników nasilających
krzepnięcie (np. cząstek adhezyjnych wiążących płytki, czynnika tkankowego, PAI i in.), a mniejsze ilości czynników działających antykoagulacyjnie (np. trombomoduliny, PGI2, t-PA).
Zaburzenia funkcji śródbłonka mogą wystąpić wskutek hemodynamicznych zmian wywołanych nadciśnieniem, turbulentnym
przepływem krwi, produktami bakteryjnymi, uszkodzeniem po
napromienianiu czy w przebiegu zaburzeń metabolicznych, takich jak homocystynuria i hipercholesterolemia, lub poprzez
absorpcję toksyn z dymu papierosowego.
Zaburzenia przepływu krwi
Turbulentny przepływ krwi przyczynia się do rozwoju zakrzepicy w obrębie tętnic i serca poprzez wywoływanie uszkodzenia lub dysfunkcji śródbłonka, a także powodowanie prądów
wstecznych i obszarów zastoju. Zastój to główny czynnik rozwoju zakrzepicy żylnej. W warunkach prawidłowych przepływ
krwi jest warstwowy (laminarny), więc płytki (oraz inne elementy krwi) przemieszczają się centralnie w świetle naczynia, oddzielone od śródbłonka wolniej poruszającą się warstwą osocza.
Natomiast zastój i turbulentny (chaotyczny) przepływ krwi wywierają następujące szkodliwe efekty:
Promują aktywację komórek śródbłonka i wzmagają jego
działanie prozakrzepowe, częściowo poprzez zmiany w ekspresji genów śródbłonka.
Zastój umożliwia płytkom i leukocytom wchodzenie
w kontakt ze śródbłonkiem, kiedy przepływ krwi jest powolny.
Zastój spowalnia wypłukiwanie aktywowanych czynników krzepnięcia i opóźnia napływ inhibitorów czynników
krzepnięcia.
Turbulencje i zastój przyczyniają się do rozwoju zakrzepicy
w wielu różnych stanach klinicznych. Owrzodziałe blaszki
miażdżycowe są nie tylko miejscem ekspozycji macierzy pozakomórkowej, lecz także powodują przepływ turbulentny.
Nieprawidłowe poszerzenia aorty i tętnic, nazywane tętniakami, powodują miejscowe spowolnienie przepływu krwi i są
częstymi miejscami powstawania zakrzepów (rozdział 9). Zawał mięśnia sercowego jest również przyczyną powstania odcinkowego zniesienia kurczliwości miokardium. Przebudowa przedsionków w przebiegu pozawałowym może prowadzić
do wytworzenia zakrzepów przyściennych. W obu przypadkach dzięki spowolnionemu przepływowi krwi łatwiej powstają przyścienne zakrzepy sercowe. Zwężenie zastawki mitralnej (np. po gorączce reumatycznej) powoduje poszerzenie
lewego przedsionka serca. W połączeniu z migotaniem przedsionków poszerzony przedsionek staje się miejscem masywnego zastoju z doskonałymi warunkami do powstawania skrzeplin. Zespoły nadlepkości krwi (np. czerwienica, rozdział 11)
zwiększają opory przepływu krwi i wywołują zastój w małych
naczyniach krwionośnych; zniekształcone erytrocyty w niedokrwistości sierpowatokrwinkowej (rozdział 11) powodują zatykanie naczyń, a wynikający z tego zastój predysponuje do
rozwoju zakrzepicy.
Nadkrzepliwość
Nadkrzepliwość niezbyt często przyczynia się do powstawania zakrzepicy tętniczej lub wewnątrzsercowej, ale pozostaje
ważnym czynnikiem ryzyka zakrzepicy żylnej. Luźna definicja określa nadkrzepliwość jako zaburzenie szlaków krzepnięcia, predysponujące chorujące osoby do zakrzepicy; można je
podzielić na zaburzenia pierwotne (genetyczne) oraz wtórne
(nabyte) (tab. 3-2).
Pierwotne (dziedziczne) nadkrzepliwości najczęściej są spowodowane mutacjami czynnika V i genów protrombiny:
•
Około 2–15% osób rasy białej jest nosicielami różnych
specyficznych mutacji genu dla czynnika V (od duńskiego miasta, w którym ją odkryto, nazywanej mutacją Leiden). Mutacja obejmuje zamianę sekwencji aminokwasów
w czynniku V, która prowadzi do wytworzenia oporności
na białko C. Najczęstszą z wrodzonych przyczyn nadkrzepliwości są mutacje genu dla czynnika V oraz genu dla
protrombiny. W ten sposób dochodzi do utraty ważnego
mechanizmu regulacyjnego przeciwkrzepliwego. U heterozygot ryzyko zakrzepicy żylnej wzrasta pięciokrotnie,
u homozygot jest podwyższone 50-krotnie.
93