docZgoda na udział w zajęciach ruchowych na matach tanecznych
download 
Reklamacja Transkrypt
Zgoda na udział w zajęciach ruchowych na matach tanecznych
Stowarzyszenie Aktywny Wypoczynek Grzegórzki ul. Fabryczna 3, 31-553 Kraków tel.: 693904636 e-mail: [email protected] www.aktywnywypoczynek-krakow.pl NIP: 6751480713 REGON: 122651295 KRS: 0000431449 Zgoda na udział w zajęciach ruchowych na matach tanecznych Dance Party prowadzonych przez SAW Grzegórzki w Krakowie w ramach zajęć świetlicy Szkoły Podstawowej nr 38 w Krakowie. w roku szkolnym 2015/2016 Zajęcia są nieodpłatne. Dane o dziecku 1. Imię i nazwisko dziecka.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 2. Data i miejsce urodzenia ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 3. Adres zamieszkania ............................................................................................................................. ...................................................................................................................................................................................................................................................................... 4. Imiona rodziców .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 5. Nr PESEL dziecka ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ 6. Kontakt z rodzicami: Telefon - domowy: ………………………….…………..…………………................................................................................................................................................................................……..……. Telefon - Mama: ………………………….…………..…………………....................................................................................................................................................................................…………..… Telefon - Tata: ………………………….…………..…………………......................................................................................................................................................................................………..……… E-mail rodzice: ………………………….…………..………………….....................................................................................................................................................……................................………….. 7. Inne, ważne informacje dla nauczycieli i wychowawców mogące pomóc jak najlepiej zapewnić opiekę dziecku: ………………………….…………..…………………........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ...........................……… ………………………….…………..…………………...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................……… ………………………….…………..…………………........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ...........................……… Ja ………………………………………………………………………………………………………………………… dziecka legitymując się dowodem osobistym seria będąc rodzicem/prawnym opiekunem wymienionego wyżej …………………… numer …………………… wyrażam zgodę na jego uczestnictwo w zajęciach ruchowych z użyciem mat tanecznych Dance Party prowadzonych przez Stowarzyszenie Aktywny Wypoczynek Grzegórzki. Oświadczam, że moje dziecko nie ma przeciwwskazań zdrowotnych do uprawiania aktywności ruchowej. .......................................................................................................................................................................................... (miejscowość i data) ................................................................................................................................................................................................ (podpis rodzica bądź prawnego opiekuna)
