Kwestionariusz do Internatu

.............................................
(miejscowość, data)
KWESTIONARIUSZ
I. Proszę o przyjęcie do internatu mojego syna*)–córki*)
...................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
typ szkoły ...............................................................................................................................................
(nazwa szkoły i klasa)
w roku szkolnym................................................
II. Dane osobowe dziecka:
Data i miejsce urodzenia ucznia: ...........................................................................................................
Pesel dziecka: .........................................................................................................................................
Nip dziecka: ...........................................................................................................................................
Adres zameldowania na pobyt stały ucznia* / słuchacza*:
Województwo ........................................................................................................................................
Powiat .......................................................................... Gmina .............................................................
Miejscowość ................................................................ kod pocztowy ..................................................
Poczta .......................................................................... telefon ..............................................................
ul. ............................................................................................................................... Nr ......................
Adres do korespondencji i kontaktów z rodzicami *) opiekunami*)
Imię i nazwisko ......................................................................................................................................
Województwo ........................................................................................................................................
Powiat ............................................... Gmina ............................... Poczta .............................................
Miejscowość ................................................................................ kod pocztowy ..................................
ul. ............................................................................................................................... Nr ......................
Telefon stacjonarny ................................................................................................................................
(telefon stały domowy, ewentualnie do miejsca pracy*, rodziny*, sąsiadów*)
Odległość od miejsca stałego zamieszkania do szkoły..................................................km.
Możliwość dojazdu do szkoły ( środki lokomocji, czas dojazd itp.)
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
III. Oświadczenie rodziców *) opiekunów*)ucznia o sytuacji materialnej rodziny
Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób
i w podanym wyżej okresie dochody moje i członków mojej rodziny, pozostających
we wspólnym gospodarstwie domowym wynosiły:
L
p.
Nazwisko i Imię
Stopień
Rok
pokrewieństwa urodzenia
Miejsce pracy
/ nauki
1
2
3
4
5
6
7
Łączny dochód całego gospodarstwa domowego ( BRUTTO zł )
Wysokość zarobków (dochód)
potwierdzona przez zakład pracy,
instytucje lub organ podstawowy,
obliczona zgodnie z przepisami.
Łączny miesięczny dochód wszystkich członków rodziny wynosi ....................................zł,
w związku z tym na jedną osobę w mojej rodzinie (zgodnie z załączonymi zaświadczeniami
o wysokości dochodów pracodawcy*, urzędu pracy*, urzędu skarbowego*, odcinkiem renty,
emerytury*
oraz
ustaloną
wysokością
dochodu
z
gospodarstwa
rolnego)
przypada ......................................zł
Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych oświadczam,
że przedstawione przeze mnie informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
Jednocześnie informujemy, że
i zasad odpłatności za wyżywienie.
znane
są
nam
warunki
zakwaterowania
Zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych z dnia 29.08.1997 wyrażam zgodę
na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu
rekrutacji (Dz. U. nr 133, poz. 883 z późniejszymi zmianami).
..................................................................
....................................................................
(miejscowość, data)
(podpis pełnoletniego ucznia / słuchacza i rodzica /opiekuna)
*) niepotrzebne skreślić
Uwaga
Do kwestionariusza należy dołączyć następujące załączniki
1. Formularz zameldowania czasowego /druk/
2. Wniosek do GOPS, MOPS /druk/
3. Potwierdzona wysokość dochodów
DECYZJA
1. Przyznano uczniowi/słuchaczowi:
miejsce w internacie
.........................................................................................
w grupie
.........................................................................................
wychowawca grupy
.........................................................................................
2. Wniosek załatwiono odmownie z powodu ................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...........................................
(data)
.....................................................
podpis kierownika internatu
..............................................
.....................................................
(data)
(podpis dyrektora)