dnia

......................................................
......................, dnia .............................
(imię i nazwisko)
......................................................
(adres zamieszkania)
......................................................
(data i miejsce urodzenia)
Starostwo Powiatowe
w Krotoszynie
Proszę o wydanie mi karty łowiectwa podwodnego, uprawniającej mnie do amatorskiego
połowu ryb kuszą.
W załączeniu dołączam:
1. Zdjęcie.
2. Zaświadczenie o zdanym egzaminie ze znajomości ochrony i połowu ryb.
3. Potwierdzenie uiszczenia opłaty w wysokości 10 zł. za wydanie karty łowiectwa
podwodnego.
...................................
/podpis/
.....................................
/miejsce na znaczek
opłaty skarbowej - 5,50 zł./