zapotrzebowanie na zakup usługi/dostawy* o

Zał cznik nr 1 do zarz dzenia wewn trznego R-41/2007 Rektora AJD w Cz stochowie
………………………………
………………….
Jednostka zamawiaj cego
……………………
data wystawienia wniosku
data wpływu do kancelarii
ZAPOTRZEBOWANIE NA ZAKUP USŁUGI/DOSTAWY*
O WARTO CI SZACUNKOWEJ PONI EJ 14 000 euro
(podstawa prawna / art. 4 pkt 8 Ustawy Prawo zamówie publicznych)
1. Opis przedmiotu zamówienia:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
2. Opinia:
1) Kierownika Działu
komputerowego)
Infrastruktury
Informatycznej
(w
przypadku
awarii
sprz tu
2) Kierownika Działu Techniczno-Remontowego (w przypadku awarii instalacji lub innych
elementów budowli i budynków)
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
3. Szacunkowa warto netto: ………………………………………………………..zł
4.
ródło finansowania: …………………………………………………………………
5. Jednostka realizuj ca zamówienie: …………………………………………………..
6. Pracownik odpowiedzialny za realizacj zamówienia :
…………………………………………………………………………………………..
( imi , nazwisko, nr telefonu)
7. Osoba do kontaktu ( wypełni w przypadku realizacji zamówienia przez DZiT):
…………………………………………………………………………………………..
(imi , nazwisko, nr telefonu)
……..……
…………..……………
data
podpis i piecz
wnioskodawcy
8. Akceptacja Kwestora :
……….……
* niepotrzebne skre li
data
…..……….
data
…………………………...
podpis i piecz zwierzchnika jednostki/
dysponenta rodków
…………………………..
podpis i piecz