informacja

Człowiek – najlepsza inwestycja
FORMULARZ REKRUTACYJNY∗
do komponentu regionalnego projektu pn.
NOWE KOMPETENCJE – KLUCZ DO SUKCESU 2
Obejmującego szkolenia zawodowe
UWAGA: szare pola wypełniają realizatorzy projektu
Dane uczestników projektów (pracowników instytucji), którzy otrzymują wsparcie w ramach EFS
INFORMACJA O UDZIALE W REKRUTACJI DO PIERWSZEJ EDYCJI PROJEKTU W 2010 R. (prosimy o
postawienie znaku „V” przy właściwej opcji)
Oświadczam, że brałem/-am udział w rekrutacji, ale nie zostałem/-am zakwalifikowany/-a
Oświadczam, że nie brałem/-am udział w rekrutacji
PREFEROWANE SZKOLENIE (prosimy o postawienie znaku „V” przy właściwej opcji)
Audytor wewnętrzny
Akredytowany Asystent Funduszy Europejskich
∗
Formularz naleŜy dostarczyć osobiście lub wysłać pocztą na adres właściwego ze względu na
miejsce zamieszkania biura terenowego projektu, tj.:
BIURO TERENOWE PROJEKTU dla powiatów: toruńskiego, wąbrzeskiego, golubskodobrzyńskiego, inowrocławskiego, mogileńskiego, Przysiek, 87-134 Zławieś Wielka, tel. 056 678
92 40-41, 511 306 436, e-mail: [email protected], osoba odpowiedzialna: Liliana LeszczycGrabianka;
BIURO TERENOWE PROJEKTU dla powiatów: bydgoskiego, tucholskiego, sępoleńskiego,
nakielskiego, Ŝnińskiego, ul. Hetmańska 38, 85-039 Bydgoszcz, tel. 052 322 16 09, 321 26 23,
798 378 763, e-mail: [email protected], osoba odpowiedzialna: ElŜbieta Skorcz;
BIURO
TERENOWE
PROJEKTU
dla
powiatów:
włocławskiego,
radziejowskiego,
aleksandrowskiego, lipnowskiego, rypińskiego, ul. Okrzei 74A, 87-800 Włocławek, tel. 054 231
29 54, 798 378 722, e-mail: [email protected], osoba odpowiedzialna: Violetta Trawińska;
BIURO TERENOWE PROJEKTU dla powiatów: grudziądzkiego, świeckiego, chełmińskiego,
brodnickiego, ul. Małomłyńska 1, 86-300 Grudziądz, tel. 056 451 44 48, 798 378 762, e-mail:
[email protected], osoba odpowiedzialna: Grzegorz Szlitkus.
1/6
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Człowiek – najlepsza inwestycja
Lp.
1
Imię (imiona)
2
Nazwisko
3
Płeć
4
Wiek w chwili złożenia formularza
5
PESEL
Dane uczestnika
6
7
8
9
10
11
12
Dane kontaktowe
Nazwa
podstawowe
gimnazjalne
Wykształcenie
ponadgimnazjalne
(prosimy o
postawienie
pomaturalne
znaku „V” przy
wyższe zawodowe (licencjat)
właściwej opcji)
wyższe magisterskie
tytuł naukowy
Czy sprawujesz opiekę nad dziećmi do lat 7 lub nad
osobą zależną (prosimy o postawienie znaku „V”
przy właściwej opcji)
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Obszar (prosimy o postawienie
znaku „V” przy właściwej opcji)
13
14
15
16
Kod pocztowy
Województwo
Powiat
Telefon stacjonarny
17
Telefon komórkowy
18
TAK
NIE
miejski
wiejski
Adres poczty elektronicznej (e-mail)
2/6
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Człowiek – najlepsza inwestycja
Zatrudniony w (nazwa i adres pracodawcy/strony umowy cywilnoprawnej):
19
Stanowisko/funkcja:
Dane dodatkowe
Status (wielkość) przedsiębiorstwa
będącego pracodawcą /stroną umowy
cywilnoprawnej (prosimy o postawienie
znaku „V” przy właściwej opcji)
20
21
22
23
24
mikroprzedsiębiorstwo
małe przedsiębiorstwo
średnie przedsiębiorstwo
duże przedsiębiorstwo
administracja publiczna
organizacja pozarządowa
Rodzaj przyznanego wsparcia
Wykorzystanie we wsparciu technik: e-learning/blended learning
Data rozpoczęcia udziału w projekcie
Data zakończenia udziału w projekcie
Zakończenie udziału osoby we wsparciu zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką
uczestnictwa
Prawdziwość powyŜszych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem, świadom/-a
odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego § 1. „Kto, składając zeznanie mające słuŜyć za
dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy,
zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.”
…………………………………
Miejscowość i data
………………………………
Podpis
Miejsce złoŜenia formularza (wskazać właściwe biuro terenowe): ……………………………………..
3/6
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Człowiek – najlepsza inwestycja
Zał. nr 1
OŚWIADCZENIE
Ja, niŜej podpisany/-a oświadczam, Ŝe:
1. Nie prowadzę działalności gospodarczej,
2. Nie prowadzę działalności rolniczej i nie podlegam ubezpieczeniu w KRUS,
3. Nie jestem pracownikiem Instytucji Pośredniczącej dla PO KL w województwie
kujawsko-pomorskim, tj. Urzędu Marszałkowskiego Województwa KujawskoPomorskiego,
4. Nie jestem osobą samozatrudnioną.
…………………………..
Miejscowość i data
…………………….
Podpis
4/6
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Człowiek – najlepsza inwestycja
Zał. nr 2
OŚWIADCZENIE
o wyraŜeniu zgody na przetwarzaniu danych osobowych w celach informacyjnorekrutacyjnych
Oświadczam, Ŝe wyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w wyŜej
określonym zakresie przez firmę INWESTOR – Usługi Szkoleniowe Ewa Pawlak oraz
Kujawsko-Pomorską Izbę Rolniczą z siedzibą w Przysieku w celu rekrutacji do projektu pn.
„Nowe kompetencje – klucz do sukcesu 2”, nr projektu WND-POKL.08.01.01-04-200/10
(zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych – tekst jednolity
Dz.U. z 2002r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.).
………………………………..
………………………………..
Miejscowość i data
Podpis
5/6
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Człowiek – najlepsza inwestycja
WYPEŁNIA PRZEDSTAWICIEL REALIZATORÓW PROJEKTU:
Kandydat/-ka SPEŁNIA / NIE SPEŁNIA∗ kryteria formalne udziału w projekcie.
Kandydat/-ka ZOSTAJE ZAKWALIFIKOWANY(-A) / NIE ZOSTAJE ZAKWALIFIKOWANY(-A)* do
udziału w teście motywacji.
……………………………
Miejscowość i data
………….…………………………………………
Podpis (imię i nazwisko) osoby weryfikującej formularz
6/6
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego