karta zgłoszenia konkurs fotograficzny „woda w obiektywie”
Transkrypt
karta zgłoszenia konkurs fotograficzny „woda w obiektywie”
KARTA ZGŁOSZENIA KONKURS FOTOGRAFICZNY „WODA W OBIEKTYWIE” (Uwaga. Kartę prosimy wypełniać czytelnie, najlepiej literami drukowanymi). Imię: Nazwisko: Ulica, nr domu: Miejscowość: E-mail: Telefon: Wiek: WYKAZ PRAC KONKURSOWYCH Format *) L.p. Tytuł zdjęcia papierowy Technika *) elektroniczny barwna czarnobiała sepia inna 1 2 3 *) właściwą odpowiedź proszę zaznaczyć krzyŜykiem OŚWIADCZENIE Oświadczam, Ŝe: - zgłoszone przeze mnie do konkursu fotografie wykonałem samodzielnie (jestem ich autorem) i posiadane przeze mnie autorskie prawa majątkowe do fotografii nieodpłatnie przenoszę na Organizatora bez ograniczeń czasowych i terytorialnych, w tym w szczególności w zakresie wykorzystania ich w druku, wystawiania, udostępniania na stronach internetowych Organizatora oraz we wszelkich materiałach promocyjnych i reklamowych bez względu na sposób ich zwielokrotnia i wprowadzania do obrotu (z wykorzystaniem techniki cyfrowej) - zgłoszone przeze mnie do konkursu fotografie do tej pory nigdy i nigdzie nie były publikowane i nagradzane w innych konkursach, - zapoznałem/-am się z Regulaminem konkursu i akceptuję jego treść, - wyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z konkursem. __________________ (data, podpis autora prac) Wypełnia przedstawiciel ustawowy (rodzic, opiekun prawny) osoby niepełnoletniej, biorącej udział w konkursie: Oświadczam, Ŝe jako przedstawiciel ustawowy wyraŜam zgodę na udział w konkursie w/w osoby niepełnoletniej. Imię, nazwisko i podpis przedstawiciela ustawowego