karta zgłoszenia konkurs fotograficzny „woda w obiektywie”

KARTA ZGŁOSZENIA
KONKURS FOTOGRAFICZNY „WODA W OBIEKTYWIE”
(Uwaga. Kartę prosimy wypełniać czytelnie, najlepiej literami drukowanymi).
Imię:
Nazwisko:
Ulica, nr domu:
Miejscowość:
E-mail:
Telefon:
Wiek:
WYKAZ PRAC KONKURSOWYCH
Format *)
L.p.
Tytuł zdjęcia
papierowy
Technika *)
elektroniczny
barwna
czarnobiała
sepia
inna
1
2
3
*) właściwą odpowiedź proszę zaznaczyć krzyŜykiem
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, Ŝe:
-
zgłoszone przeze mnie do konkursu fotografie wykonałem samodzielnie (jestem ich autorem) i
posiadane przeze mnie autorskie prawa majątkowe do fotografii nieodpłatnie przenoszę na
Organizatora bez ograniczeń czasowych i terytorialnych, w tym w szczególności w zakresie
wykorzystania ich w druku, wystawiania, udostępniania na stronach internetowych
Organizatora oraz we wszelkich materiałach promocyjnych i reklamowych bez względu na
sposób ich zwielokrotnia i wprowadzania do obrotu (z wykorzystaniem techniki cyfrowej)
-
zgłoszone przeze mnie do konkursu fotografie do tej pory nigdy i nigdzie nie były publikowane
i nagradzane w innych konkursach,
-
zapoznałem/-am się z Regulaminem konkursu i akceptuję jego treść,
-
wyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z
konkursem.
__________________
(data, podpis autora prac)
Wypełnia przedstawiciel ustawowy (rodzic, opiekun prawny) osoby niepełnoletniej, biorącej udział w
konkursie:
Oświadczam, Ŝe jako przedstawiciel ustawowy wyraŜam zgodę na udział w konkursie w/w osoby
niepełnoletniej.
Imię, nazwisko i podpis
przedstawiciela ustawowego