OM - Agnieszka Mateja

UKZAD GMINY
3 0. 04. 2012
OSWIADCZENIE MAJATKOWE
wojta, zastepcy wojta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej
gminy, osoby zarzadzajaxej iczlonka organu zarzadzajaxego gminna, osoba. prawnq oraz osoby
wydajacej decyzje administracyjne w imieniu wojta1
.Stoty.
(miejscowosc)
dnia iMiMfc r.
Uwaga:
1. Osoba skladajaca oswiadczenie obowia.zana jest do zgodnego z
prawda., starannego i zupelnego wypelnienia kazdej z rubryk.
2. Jezeli poszczegolne rubryki nie znajduja. w konkretnym
przypadku zastosowania, nalezy wpisac "nie dotyczy".
3. Osoba skladajaca oswiadczenie obowia.zana jest okreslic
przynaleznosc poszczegolnych skladnikow majatkowych,
dochodow i zobowiazan do majatku odrebnego i maja_tku
objetego malzeriska. wspolnoscia maja.tkowa..
4. Oswiadczenie majatkowe dotyczy maja.tku w kraju i za granica..
5. Oswiadczenie majatkowe obejmuje rowniez wierzytelnosci
pieniezne.
6. W czesci A oswiadczenia zawarte sa. informacje jawne# w
czesci B zas informacje niejawne dotyczace adresu
zamieszkania skladajacego oswiadczenie oraz miejsca
polozenia nieruchomosci.
CZEJSC A
Ja, nizej podpisany(a),
8
(imiona i nazwisko
0
urodzo„y(a) .H. ./fyfc/Wk. ..MM^T^^M^M.^.
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu sie z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997
r. o ograniczeniu prowadzenia dzialalnosci gospodarczej przez
osoby pelnia.ce funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z
1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49,
poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz.
984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o
samorzadzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z
2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr
153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej
ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodzace w sklad malzenskiej
wspolnosci maja.tkowej lub stanowiace moj majatek odrebny:
I.
Zasoby pieniezne:
.
j
/
- srodki pieniezne zgromadzone wwalucie polskiej: .(H4v. Str^tyrtyr
- srodki pieniezne zgromadzone wwalucie obcej : . . /HXt #m(XGty[OAl
":: ./K^e: \<k$vm%\
papiery wartosciowe
na kwote
1. Dom o powierzchni:
m2, o wartosci: 4^.^r
tytul prawny:
-^
2. Mieszkanie o powierzchni: . .^... m2, o wartosci: '/j/iXZ. $$
tytul prawny:
3. Gospodarstwo rolne:
.t
rodzaj gospodarstwa: . .rr
o wartosci:
T, ..
«.
. • #%
'li
rodzaj zabudowy: . . . /ttft . wQNdV
nrawnv:
tytul prawny:
..
/fUv
Uw
inJJWA
Z tego tytulu osiagna.lem (|laflO w^ jjgkd"ubieglym przychod'i
dochod w wysokosci:
Inne nieruchomosci:
powierzchnia:
..
^ L As\L r "
(Prr. . ryy.^Hy^y.
owartosci ': '. '. '. '. [[[[]fijjfer'. [$$ WU&^.' [][][[[[[[][
tytul prawny:
JM^. . W0M Ity/ ' ' .' .' .' ' [[[[
III
Posiadam udzialy w spolkach handlowych - nalezy podac liczbe i
e^enta.ud2ial6w:../^..(Wj^
udzialy te stanowia. Pakie^ wi^z¥yn}z 10% udzialow wspolce-'
Z tego tytulu osiagna.lem(elam) w rqfu uBieglym dochod w
wysokosci :
0g. . . \M.WYUA
IV.
Posiadam akcje w spolkach handlowych - nalezy podac liczbe i
emitenta akcji:
^...A^yuy.
akcje te stanowia. pakiet wi^kszy, niz 10% akcji w spolce
Mh.. UJbmAVAf..
Z tego tytulu osia.gnalem (elam) iw roku/ Jb
wysokosci :
/yUZ,
,
, powierzchnia: /HP .ri^"i^ty
Q(Jj\lVZ£l,
V.
Nabylem(am) (nabyl moj malzonek, z wylaczeniem mienia
przynaleznego do jego maja.tku odrebnego) od Skarbu Pahstwa,
innej pahstwowej osoby prawnej, jednostek samorzadu
terytorialnego, ich zwiazkow lub od komunalnej osoby prawnej
nastepuja.ce mienie, ktore podlegalo zbyciu w drodze przetargu
nalezy podac opis mienia i.date na^Y^i-A, rod kogo:
'(iW.n.WMp.
d
VI
1. Prowadze dzialalnosc gospodarcza2 (nalezy podac forme
wnrm^.
prawna i przedmiot dziali
osobiscie
wspainie zinnymi osoba.1 ^'^^
Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym przychod
i dochod w wysokosci:
2. Zarzadzam dzialalnoscia. gospodarcza lub jestem
przedstawicielem pelnomocnikiem takiej dzialalnosci (nalezy
podac forme prawna i przedmiot/ dz/ialalnosci) :
Mt'..&owUft....
"osobi'cie.::::::::::::M,e;:
- wspolnie z innymi osobami
Xft
..Am 1- .,ffl ,J V£
Z tego tytulu osia.gna.lem (elam) w roku
ku ubieglym
ubieglym dochod
w wysokosci:
^
VII.
1. W spolkach handlowych (nazwa, ,siedziba spolki)
-Jesten, czlo„kie,n ^^^^^^•
- jestem czlonkiem rady ^^orod&jttod^ kieay) : .
- jestem czlonkiem komisj i^ewizy^Lj/• (o?± kiedy)
Z tego tytulu osiagnalem(elam) w xpk\t uBieglym dochod
w wysokosci :
CfiJuL . . .vVv
2. W spoldzielniach:
jestem czlonkiem zarza.du (pd kiedv/)
- jestem czlonkiem rady nadzorczej3 Jodfkiedv)
$$>.. .wmPm
- jestem czlonkiem komisji rewiz-yonej
Z tego
:ego cyci
tytului osia.gna.lem(elam) w
w r,oJ$u
roku uhifeglfrn
ub^^gl/^m^chod
cUcho w
'Okosci:
wys(
Mt£ . . p . t o
3. W fundacjach prowadzacych dzialalnosc
go
jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy)/v. *..^J .•>L-.p.
jestem czlonkiem rady nadzorczej^o^ kie^W,/-^: Jf
Mf^j
(/.
/luie.tiutfpf.
- jestem czlonkiem komisji rewizyjner (
M&.A
Z tego tytulu osia.gna.lem (Qlariff w aok^Lub
wysokosci :
ff\W
OUUvUl
VIII
Inne dochody osia.gane z tytulu zatrudnienia lub innej
dzialalnosci zarobkowej lub zajec, z podaniemjtwot -«zyskiwanych
z kazdego tytulu:^4*t^U3lM^,Y. M^ttf - £M l$% M ^SKlwanycn
^^^-e^^v^v.'. <^pftoic ->jopk (. -i.'k m. [;[;;;.";;;
-' ^^
. -. .kmI, a3. :4T:::;
Skladniki mienia ruchomego o wartosci powyzej 10.000 zlotych (w
przypadku pojazdow mechanicznych nalezy podac marke, model i
rok produkcji) :
« .fofy^CtU,
:cwstkccm; :: yj hk9J:^>)c: k^j^;#&;:::
'•''-'-'•'•'•'•''•''•''•'.''y
Zobowiazania pieniezne o wartosci powyzej 10.000 zlotych, w tym
zaciagmete kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaly
udzielone (wobec kogo, w zwiazku z jakim zdarzeniem, w jakiej
"v*°k°"":W^dW^^'"--m •:!**:•': :
Powyzsze oswiadczenie skladam swiadomy(a), iz na podstawie art
233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie
prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci.
<bo,o\-mi
(miejabowosc, data)
(podpis)
Niewlasciwe skreslic.
Nie dotyczy dzialalnosci wytworczej w rolnictwie w zakresie
produkcji roslinnej i zwierzecej, w formie i zakresie
gospodarstwa rodzinnego.
Nie dotyczy rad nadzorczych spoldzielni mieszkaniowych.