Załącznik nr 1 do Wniosku o zawarcie Umowy

Załącznik nr 1 do Wniosku o zawarcie Umowy ubezpieczenia
(kod: 2012_ZZU_02_v.01)
Załącznik nr 1 do Wniosku o zawarcie Umowy ubezpieczenia
„ZŁOŻA ZYSKU”
1.
Okres Zapisów
od 10.12.2012r. do 25.01.2013r.
Ubezpieczyciel zastrzega sobie prawo do przedłużenia Okresu Zapisów ,lecz nie dłużej niż o dwa
miesiące, zgodnie z §5 OWU „ZŁOŻA ZYSKU” (kod: 2012_ ZZU_01_v.01).
2.
Minimalna kwota na poczet Składki
5.000 złotych (słownie: pięć tysięcy złotych)
3.
Okres odpowiedzialności
od 31.01.2013r. do 31.01.2015r.
4.
Suma ubezpieczenia z tytułu dożycia do końca Okresu odpowiedzialności
Suma ubezpieczenia z tytułu dożycia = 100,1% * Składka
Suma ubezpieczenia z tytułu dożycia Ubezpieczonego do końca Okresu odpowiedzialności zostanie
powiększona o premię.
Zasady ustalania i przyznawania premii dla Ubezpieczonego wskazane są w pkt. 5
5.
Premia dla Ubezpieczonego
Premia obliczana jest jako iloczyn Składki i sumy Kuponu (1)oraz Kuponu (2)
Premia = Składka * (Kupon (1) + Kupon (2))
1) Jeśli w jakiejkolwiek dacie w okresie od daty obserwacji t0 z wyłączeniem tej daty do daty
obserwacji t1 włącznie, wysokość ceny zamknięcia przynajmniej jednego Surowca (k) dla k =
1,…, 5 jest niższa lub równa Barierze dolnej (k) albo wyższa lub równa Barierze górnej (k),
wówczas warunek uznaje się za spełniony i wówczas Kupon (1) = 0%.
Jeśli warunek, o którym mowa powyżej nie jest spełniony wówczas Kupon (1) = Kupon
2) Jeśli w jakiejkolwiek dacie w okresie od daty obserwacji t1 z wyłączeniem tej daty do daty
obserwacji t2 włącznie, wysokość ceny zamknięcia przynajmniej jednego Surowca(k) dla k =
1,…, 5 jest niższa lub równa Barierze dolnej (k) albo wyższa lub równa Barierze górnej (k),
wówczas warunek uznaje się za spełniony i Kupon (2) = 0%
Jeśli warunek, o którym mowa powyżej nie jest spełniony wówczas:
Kupon (2) = Kupon * 2 – Kupon (1)
Kupon – 15%
Daty obserwacji:
t0 : 01.02.2013r.
t1 : 03.02.2014r.
t2: 30.01.2015r.
Bariera dolna (k): iloczyn 65% i ceny zamknięcia Surowca (k), dla k = 1, ..., 5 w dacie obserwacji t0
Bariera górna (k) : iloczyn 135% i ceny zamknięcia Surowca (k), dla k = 1, ..., 5 w dacie obserwacji t0
Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Europa Spółka Akcyjna z siedzibą we Wrocławiu pod adresem: ul. Powstańców Śląskich 2-4,
53-333 Wrocław, wpisana do Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy
dla Wrocławia – Fabrycznej we Wrocławiu , VI Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000092396,
REGON 932716961, NIP 8951765137, kapitał zakładowy zarejestrowany i w całości opłacony 307 200 000 zł
Strona 1 z 2
Załącznik nr 1 do Wniosku o zawarcie Umowy ubezpieczenia
(kod: 2012_ZZU_02_v.01)
kod w serwisie
Giełda na której notowany
Bloomberg*
jest Surowiec
1
Srebro
SLVRLN+Comdty
London Silver Market
2
Ropa naftowa
CO1+Comdty
ICE
3
Miedź
LOCADY+Comdty
LME
4
Gaz ziemny
NG 1+Comdty
NYMEX
5
Cukier
SB 1+Comdty
ICE
*
Kod w serwisie Bloomberg (unikalny kod identyfikacyjny dla danego instrumentu finansowego
używany w serwisie Bloomberg) może ulec zmianie, informacja o zmianie kodu identyfikacyjnego nie
wymaga formy pisemnej; informacja o zmianie kodu w serwisie Bloomberg zostanie umieszczona przez
Ubezpieczyciela na stronie internetowej: www.tueuropa.pl/wazne_informacje. Zmiana kodu w serwisie
Bloomberg nie powoduje zmiany Umowy, o której mowa w §1 ust. 2 i nie wpływa na wysokość
Świadczenia ubezpieczeniowego należnego na jej podstawie. Powyższa zmiana nie wymaga zgody, o
której mowa w art. 829 § 2 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (Dz. U. Nr 16, poz. 93 z
późn. zm.).
(k)
6.
Surowiec (k)
Zastrzeżenia
Gdy w dacie obserwacji t0, t1, t2 nie odbędą się notowania cen któregokolwiek Surowca, o którym
mowa w pkt. 5, jako wartość ceny danego Surowca zostanie przyjęta cena na zamknięcie dnia
z najbliższego dnia następującego po dacie obserwacji t0, t1, t2, w którym notowania będą dostępne.
a)
7.
Wartość wykupu
W razie rozwiązania przez Ubezpieczającego Umowy ubezpieczenia, Ubezpieczyciel w terminie 14 Dni
roboczych od dnia otrzymania oryginału oświadczenia w tym zakresie wypłaca na rachunek bankowy
Wartość wykupu wyliczoną zgodnie z poniższym wzorem:
Wzór matematyczny:
Wartość wykupu = 100,1% * Składka – 0,015%* Składka * LD
gdzie:
LD – liczba dni, liczonych od daty rozwiązania Umowy ubezpieczenia do ostatniego dnia Okresu
odpowiedzialności, o którym mowa w niniejszym dokumencie.
Opis słowny:
Wartość wykupu równa jest 100,1% Składki pomniejszonej o iloczyn 0,015% Składki i liczby dni,
liczonych od daty rozwiązania Umowy ubezpieczenia do ostatniego dnia Okresu odpowiedzialności, o
którym mowa w niniejszym dokumencie.
Data podpisania:
Podpis Ubezpieczającego/
Ubezpieczonego:
Wypełnia upoważniona osoba:
Potwierdza się własnoręczność złożonego podpisu.
miejscowość i data
czytelny podpis (imię i nazwisko) osoby
wykonującej czynności agencyjne
Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Europa Spółka Akcyjna z siedzibą we Wrocławiu pod adresem: ul. Powstańców Śląskich 2-4,
53-333 Wrocław, wpisana do Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy
dla Wrocławia – Fabrycznej we Wrocławiu , VI Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000092396,
REGON 932716961, NIP 8951765137, kapitał zakładowy zarejestrowany i w całości opłacony 307 200 000 zł
Strona 2 z 2