Wniosek - Gmina Kosakowo
Transkrypt
Wniosek - Gmina Kosakowo
…………………………… (miejscowość, data) Urząd Gminy Kosakowo Referat ds Gospodarki Komunalnej, Rolnictwa i Ochrony Środowiska ul. Żeromskiego 69, 81-198 Kosakowo e-mail: [email protected] tel. 58 660 43 06 Wniosek o udostępnienie powierzchni na gminnych słupach ogłoszeniowych Dane kontaktowe osoby składającej wniosek: Imię i nazwisko: ………………………………………………………….. Adres: ………………………………………………………….. Telefon: ………………………………………………………….. E-mail: ………………………………………………………….. Instytucja / firma / stowarzyszenie reprezentowane przez osobę składającą wniosek: ………………………………………………………….. Obszar plakatowania …………………………….. Liczba plakatów / ogłoszeń: …………...... Informację o rozpatrzeniu wniosku przesłać: …………………………………………….. (pocztą tradycyjną na podany adres, faxem. mailem, odbiór osobiście) Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem korzystania z powierzchni gminnych słupów ogłoszeniowych w Gminie Kosakowo(stanowiącym załącznik do Zarządzenia Nr 69/2015 Wójta Gminy Kosakowo z dnia 27 lipca 2015r. i zobowiązuję się do jego przestrzegania. ………………………………… (data i podpis osoby składającej wniosek) Załączniki: - wzór plakatu / ogłoszenia lub projekt graficzny w formacie jpg, tiss, png, pdf, doc.