Deklaracja uczestnictwa w zajęciach na basenie

Deklaracja uczestnictwa w zajęciach na basenie
Stwierdzam, że moje dziecko
……………………………………………………………………………………......… klasa………….
jest zdrowe i może uczestniczyć w zajęciach pozalekcyjnych na basenie,
zobowiązuje się do pokrycia kosztów w wysokości 15 zł miesięcznie –
płatne z góry.
– proszę o zapewnienie opieki w czasie dojścia na basen ze szkoły* /
powrotu do szkoły*
– wyrażam zgodę na samodzielne dojście na zajęcia* / powrót do domu *
Data i podpis rodzica ……………………………………………………………………..
*właściwe podkreślić