pełna wersja w pdf

ASTMA CIĘŻKA/TRUDNA
Redaktor prowadzący: Anna Bodzenta-Łukaszyk
69
Czym jest astma ciężka/trudna – definicje
What is severe/difficult asthma – definitions
MATEUSZ ŁUKASZYK1, ZIEMOWIT ZIĘTKOWSKI2, ANNA BODZENTA-ŁUKASZYK2
1
2
Studium Doktoranckie, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
Klinika Alergologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
Streszczenie
Summary
Astma jest przewlekłą heterogenną chorobą zapalną układu oddechowego. Większość chorych na astmę, dzięki nowoczesnym metodom
leczenia, osiąga docelowy poziom kontroli choroby. Istnieje jednak grupa
chorych na ciężką/trudną astmę (ok. 5%-10%), która nie reaguje na standardowe leczenie zgodne z wytycznymi GINA. W pracy przedstawiono
definicje określające astmę ciężką/trudną oraz zwrócono uwagę na kryteria umożliwiające kwalifikację pacjentów do tej grupy.
Asthma is a heterogeneous inflammatory disorder of the conducting
airways. Owing to modern treatment methods, most of the asthmatic
patients achieves the desirable level of disease control. However, there is
a group of ca. 5% to 10% of patients with asthma who do not respond
to the standard GINA treatment. The aim of this article is to present the
current knowledge concerning the problem of identification of subjects
with severe and symptomatic asthma persisting despite appropriate
treatment.
Słowa kluczowe: astma ciężka / trudna, definicje, kryteria
© Alergia Astma Immunologia 2013, 18 (2): 69-70
www.alergia-astma-immunologia.eu
Przyjęto do druku: 30.06.2013
Wprowadzenie
Astma jest przewlekłą chorobą zapalną układu oddechowego. Dane epidemiologiczne wskazują, że na świecie
choruje na nią około 300 milionów osób w różnym wieku
i w wielu krajach. Większość chorych na astmę, dzięki nowoczesnym metodom leczenia, osiąga docelowy poziom
kontroli choroby. Istnieje jednak grupa chorych ok. 5-10%
populacji chorującej na astmę, która nie reaguje na standardowe leczenie zgodne z obecnie obowiązującymi wytycznymi GINA. W tej grupie chorych nie udaje się uzyskać zadawalającej kontroli przebiegu choroby. Kwalifikujemy więc
takich pacjentów do przypadków astmy ciężkiej/trudnej do
leczenia. Pacjenci z ciężką/trudną do leczenia astmą cierpią
z powodu niskiej jakości życia związanej z nieprzewidywalnymi zaostrzeniami choroby. Są również narażeni na
działania niepożądane leków, przede wszystkim wysokich
dawek steroidów oraz mają duży udział w generowaniu
bezpośrednich i pośrednich kosztów związanych z leczeniem astmy [1-4].
Opracowanie powszechnie akceptowanej definicji astmy
ciężkiej/trudnej wzbudza wiele dyskusji czego dowodem
było zorganizowane w roku 2012 przez Europejską Akademię Alergologii i Immunologii Klinicznej (EAACI) spotkanie
o nazwie International Severe Asthma Forum ISAF 2012,
Gothenburg, Sweden [5]. W latach 1995-2005, zapro-
Keywords: severe / difficult to treat asthma, definitions, criteria.
Adres do korespondencji / Address for correspondence
Dr Mateusz Łukaszyk
Klinika Alergologii i Chorób Wewnętrznych UM w Białymstoku
15-276 Białystok, ul. M. Skłodowskiej-Curie 24
tel. 0085 746 83 73, fax: 0085 746 86 01
e-mail: [email protected]
ponowany przez Światową Inicjatywę Zwalczania Astmy
(GINA) klasyczny podział ciężkości astmy, uwzględnił już
astmę przewlekłą ciężką. Podział ten opierał rozpoznanie
astmy ciężkiej o parametry kliniczne (nasilenie objawów)
i wentylacyjne. Dotyczył pacjentów dotychczas nieleczonych i przydatny jest nadal w badaniach naukowych.
W kolejnych latach (2006-2008) opublikowane zostały
nowe wytyczne dotyczące rozpoznawania, leczenia i prewencji astmy opracowane przez międzynarodową grupę
ekspertów (GINA) na podstawie najnowszych danych
z badań klinicznych. Zwrócono uwagę przede wszystkim na
stopień kontroli astmy czyli opanowanie objawów. Według
ekspertów, u chorych z brakiem akceptowalnego poziomu
kontroli poziomu choroby przy leczeniu stopnia 4, można
rozpoznać astmę trudną [6,7]. W latach 2007-2010, badacze amerykańscy w oparciu o zalecenia American Thoracic
Society (ATS) i programu Severe Asthma Research Program
(SARP) zaproponowali następujące kryteria główne i dodatkowe rozpoznania astmy ciężkiej. Kryteria główne dotyczyły
stałego leczenia wysokimi dawkami steroidów wziewnych
i co najmniej przez pół roku – steroidami systemowymi.
Kryteria dodatkowe uwzględniały następujące parametry:
dodatkowy lek kontrolujący (LABA, teofilina, lek antyleukotrienowy), objawy wymagające codziennego przyjmowania
SABA, FEV1 <80%, zmienność PEF>20%, co najmniej jedna
wizyta w roku w SOR, trzy lub więcej wstawki steroidów
70
Alergia Astma Immunologia 2013, 18 (2): 69-70
systemowych w roku, pogorszenie kontroli choroby przy
próbie redukcji dawki steroidów oraz astma zagrażająca
życiu (near-fatal asthma) [8,9]. W kolejnych latach (rok
2009) opublikowano również stanowisko Komisji Chorób
Układu Oddechowego Komitetu Patofizjologii Klinicznej
Polskiej Akademii Nauk zatytułowane „Astma ciężka” [10].
Podano kryteria główne i mniejsze (w oparciu o kryteria ATS
z roku 2007) astmy ciężkiej oraz podkreślono, że określenie
astma ciężka nie jest równoznaczne z określeniem astma
trudna. Kolejna definicja astmy ciężkiej opracowana została przez zespół badaczy pod egidą Światowej Organizacji
Zdrowia (WHO) [9,11]. Zwracała uwagę na stopień kontroli
choroby i była definiowana jako astma niekontrolowana,
przebiegająca z częstymi i ciężkimi zaostrzeniami ( śmiertelnymi) i/lub objawami ubocznymi stosowanych leków i/lub
upośledzeniem funkcji układu oddechowego, a u dzieci
– zahamowaniem rozwoju płuc. W definicji tej znajdują
się trzy grupy określeń dotyczących astmy, tj. astma ciężka
nieleczona, astma ciężka trudna do leczenia i astma ciężka
oporna na leczenie. Dodatkowo określenie astmy ciężkiej
opornej na leczenie uzupełniono o brak kontroli choroby
pomimo stosowania najwyższych zalecanych dawek leków
(astma oporna na leczenie – astma steroidooporna) oraz
możliwa kontrola choroby przy zastosowaniu najwyższych
zalecanych dawek leków. Eksperci podkreślają, że zaproponowana definicja astmy ciężkiej jest dopiero pierwszym
krokiem usystematyzowania różnych pojęć dotyczących tej
tak heterogennej choroby. W latach 2010 (online) – 2011
(Thorax) opublikowano również stanowisko ekspertów
europejskiego konsorcjum U-BIOPRED (Unbiased Biomarkers for the Prediction of Respiratory Disease Outcomes)
pod kierownictwem E. Bel dotyczące międzynarodowego
konsensusu odnośnie definicji i diagnostyki astmy ciężkiej,
zarówno u dorosłych, jak i u dzieci [12]. Zaproponowano
algorytm postępowania diagnostycznego umożliwiający
kwalifikację pacjentów do grupy astmy ciężkiej, zwrócono
uwagę na przestrzeganie zaleceń terapeutycznych przez
pacjentów i choroby współistniejące (otyłość, refluks żołądkowo-przełykowy, zapalenie zatok, depresja). Spróbowano
zróżnicować określenia dotyczące astmy ciężkiej („problematic severe asthma”) i astmy trudnej („difficult asthma”).
Autorzy uważają, że termin astma ciężka („problematic
severe asthma”) dotyczy pacjentów z objawami typowymi
dla astmy, jak i astmo podobnymi, którzy mają chorobę
niekontrolowaną pomimo stosowania wysokich dawek
zalecanych leków. Natomiast termin astma ciężka („difficult asthma”) zarezerwowany jest dla pacjentów z astmą
niekontrolowaną pomimo stosowania wysokich dawek
zalecanych leków, ale pacjenci nie przestrzegają zaleceń
dotyczących leczenia („poor compliance”),mają choroby
współistniejące (zaburzenia psychiczne, bezdech śródsenny, refluks żołądkowo-przełykowy, otyłość) oraz narażeni
są na czynniki ryzyka (alergeny, dym tytoniowy, zanieczyszczenie środowiska, leki). Przedstawione próby definiowania
astmy trudnej/ciężkiej nadal jednak nie spełniają oczekiwań
klinicystów.
Brakuje obiektywnych parametrów umożliwiających
kwalifikację pacjentów do grupy astmy trudnej/ciężkiej.
Międzynarodowe Forum dotyczące astmy trudnej w Goteborgu w roku 2012 zgromadziło przedstawicieli z wielu
krajów [5]. Dyskutowano przede wszystkim o kryteriach
umożliwiających klinicystom kwalifikację pacjentów
z astmą do grupy astmy ciężkiej. Zwrócono uwagę na
przydatność różnych wskaźników oceny procesu zapalnego
w astmie, np. eozynofile w plwocinie indukowanej i we
krwi obwodowej, stężenie tlenku azotu w powietrzu wydychanym oraz wskaźników spirometrycznych, np. zmienność
PEF w rozpoznaniu astmy ciężkiej/trudnej. Przygotowano
również wstępne założenia umożliwiające przygotowanie
spójnej i akceptowanej definicji astmy ciężkiej/trudnej oraz
standardów postępowania. Prawdopodobnie w roku 2013
zostanie opublikowana definicja astmy ciężkiej/trudnej
w formie „EAACI position paper”.
Podsumowując, nadal brakuje spójnej definicji astmy
ciężkiej/trudnej. Dlatego też kryteria oparte o objawy kliniczne i funkcję układu oddechowego stanowią podstawę
do kwalifikacji pacjentów do ww. grupy.
Piśmiennictwo
1.
Bousquet J, Khaltaev N. Global surveillance, prevention and
control of chronic respiratory diseases: a comprehensive approach. Global Alliance against Chronic Respiratory Diseases.
Geneva: World Health Organization 2007.
8.
Moore WC, Bleecker ER, Curran-Everett D i wsp. Characterization of the severe asthma phenotype by the National Heart,
Lung, and Blood Institute s Severe Asthma Research Program.
J Allergy Clin Immunol 2007; 119: 405-13.
2.
Global Initiative for Asthma (GINA) on line: www.ginasthma.org.
9.
3.
Eagan TM, Brogger JC, Eide GE i wsp. The incidence of adult
asthma: a review. Int J Tuberc Lung Dis 2005; 9: 603-12.
Bousquet J, Mantzouranis E, Cruz AA i wsp. Uniform definition
of asthma severity, control, and exacerbations: Document
presented for the World Health Organization Consultation on
Severe Asthma. J Allergy Clin Immunol 2010; 126: 926-38.
4.
Masoli M, Fabian D, Holt S i wsp. The global burden of asthma:
executive summary of the GINA Dissemination Committee report. Allergy 2004; 59: 469-78.
10.
Bush A, Zar HJ. WHO universal definition of severe asthma. Curr
Opin Allergy Clin Immunol 2011; 11: 115-21.
11.
5.
International Severe Asthma Forum, 11-13 October 2012, Gothenburg, Sweden.
Astma ciężka. Komisja Chorób Układu oddechowego Komitetu
Patofizjologii Klinicznej Polskiej Akademii Nauk, 2009.
12.
6.
Wenzel S. Severe asthma in adults. Am J Respir Crit Care Med
2005; 172: 149-60.
7.
Światowa strategia rozpoznawania, leczenia i prewencji astmy.
Aktualizacja 2007. Medycyna Praktyczna , wydanie specjalne
1/2008.
Bel EH, Sousa A, Fleming L. Diagnosis and definition of severe refractory asthma: an international consensus statement
from the Innovative Medicine Initiative (IMI). Thorax 2011; 66:
910-17.